部分符合規(guī)定的康復(fù)科疼痛康復(fù)項目，居民醫(yī)?？梢詧箐N。
廣東汕頭居民醫(yī)保對于康復(fù)科疼痛康復(fù)的報銷情況，需依據(jù)醫(yī)保政策、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)項目等多方面因素判定。醫(yī)保目錄內(nèi)的康復(fù)項目、藥品及材料費用，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生，符合規(guī)定的通?？蓤箐N；若為目錄外項目，費用則需患者自行承擔(dān)。
一、醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)條件
參保人要享受廣東汕頭居民醫(yī)保報銷，需按時繳納保費，在規(guī)定時間內(nèi)繳費，自下一年度 1 月 1 日至 12 月 31 日可享受待遇。如 2025 年度居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為 400 元 / 人 / 年 ，經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門認(rèn)定的困難居民，個人應(yīng)繳保費由政府全額資助。
二、門診報銷情況
1. 普通門診
參保人在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可選擇 3 家作為普通門診定點，其中 1 家應(yīng)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一級及以下）。報銷比例和限額如下：
| 醫(yī)院級別 | 本市報銷比例 | 異地長期居住人員報銷比例 | 轉(zhuǎn)診人員或因急診搶救報銷比例 | 其他臨時異地就醫(yī)情形報銷比例 | 每月支付限額（元） | 2025 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 一級及以下 | 70% | 70% | 62% | 55% | 100 | 505 |
| 二級及以上 | 60% | 60% | 52% | 50% | - | - |
| 異地就醫(yī)需辦妥相應(yīng)類型備案手續(xù)且在備案有效期內(nèi)，才能享受待遇。若因疼痛康復(fù)在門診接受治療，符合普通門診報銷范圍的費用，按上述標(biāo)準(zhǔn)報銷。比如在一級基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行針灸、理療等常見疼痛康復(fù)治療，費用符合規(guī)定，可按 70% 報銷。 |
2. 門診特定病種
參保人患門診特定病種，辦妥備案手續(xù)當(dāng)日即可享受待遇。若疼痛康復(fù)相關(guān)疾病屬于門診特定病種范疇，如強(qiáng)直性脊柱炎等，可按對應(yīng)政策報銷。不同病種報銷比例、限額及待遇有效期不同，以強(qiáng)直性脊柱炎為例，屬長期有效病種，具體支付比例等如下：
| 序號 | 分類 | 病種 | 統(tǒng)籌基金支付比例 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額（元 / 月） | 大病支付 | 待遇享受有效期 | 備注 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 11 | I 類 | 強(qiáng)直性脊柱炎 | - | - | 合規(guī)醫(yī)療費用個人自付部分納入大病保險支付范圍 | 長期 | - |
| 備案有效期內(nèi)的異地長期居住人員在備案就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，視同在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；辦理轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案的參保人，備案有效期內(nèi)在備案就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或因急診、搶救在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，支付比例比本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)下降 8 個百分點；臨時異地就醫(yī)人員支付比例比本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)下降 15 個百分點，支付限額不變。 |
三、住院報銷情況
1. 起付標(biāo)準(zhǔn)
參保人在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 200 元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 400 元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1000 元。在非本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為 1000 元 。一個年度內(nèi)因惡性腫瘤、精神病、血友病或者再生障礙性貧血在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院就醫(yī)的，只需支付首次住院時起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用。在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，按一次住院支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下費用，轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，需補(bǔ)繳差額部分費用。
2. 支付比例
起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按以下比例支付：
| 就醫(yī)情況 | 支付比例 |
|---|---|
| 在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者因急診（癥）搶救在本市非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，三級醫(yī)院 | 70% |
| 在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者因急診（癥）搶救在本市非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，二級醫(yī)院 | 80% |
| 在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者因急診（癥）搶救在本市非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，一級及以下醫(yī)院 | 90% |
| 辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī) | 55% |
| 未辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，或者因急診（癥）搶救在外地非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī) | 40% |
| 若因嚴(yán)重疼痛疾病需住院進(jìn)行康復(fù)治療，如腰椎間盤突出癥手術(shù)后續(xù)康復(fù)住院，符合規(guī)定的費用按上述比例報銷 。 |
廣東汕頭居民醫(yī)保對康復(fù)科疼痛康復(fù)有相應(yīng)報銷政策，但需滿足參保、就醫(yī)機(jī)構(gòu)、項目符合規(guī)定等條件。就診前，建議向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門咨詢，明確自身康復(fù)治療項目的報銷情況，以便合理規(guī)劃醫(yī)療費用。
