部分產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目可以報(bào)銷，部分不能，需依據(jù)具體項(xiàng)目及醫(yī)保類型判斷。
在湖北宜昌，產(chǎn)后康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷情況較為復(fù)雜。宜昌醫(yī)保分為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保，不同類型醫(yī)保在產(chǎn)后康復(fù)報(bào)銷方面規(guī)定不同，且具體康復(fù)項(xiàng)目是否在報(bào)銷范圍內(nèi)也有差異。
一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
宜昌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在普通門診、住院等方面對(duì)部分涉及產(chǎn)后康復(fù)的項(xiàng)目有相關(guān)報(bào)銷規(guī)定。
- 普通門診：參保居民可在全市范圍內(nèi)就近選擇一家二級(jí)及以下醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約。簽約后在門診就醫(yī)所發(fā)生的符合政策規(guī)定的費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)用）報(bào)銷 50%，每年最高可報(bào)銷 400 元 。若產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目屬于符合政策規(guī)定的普通門診費(fèi)用范疇，如產(chǎn)后一些基礎(chǔ)檢查等，在限額內(nèi)可按此比例報(bào)銷。
- 住院：從 2024 年開始，生育住院取消了原 1200 元的報(bào)銷限額。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩和住院分娩期間發(fā)生的并發(fā)癥、合并癥產(chǎn)生的符合政策規(guī)定的費(fèi)用，不設(shè)起付線，參照 “保住院” 政策報(bào)銷 。起付線標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 200 元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 500 元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1000 元；同一年度內(nèi)住院 2 次及以上的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。報(bào)銷比例方面，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲類費(fèi)用分別報(bào)銷 90%、75%、60%；乙類費(fèi)用先由個(gè)人自付 10% 后，再按甲類費(fèi)用報(bào)銷比例報(bào)銷。若產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目是在住院分娩期間作為并發(fā)癥、合并癥進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用，符合政策規(guī)定則可按上述比例報(bào)銷。比如，因產(chǎn)后盆底功能嚴(yán)重受損，在住院期間進(jìn)行相關(guān)康復(fù)治療，費(fèi)用報(bào)銷就按此政策執(zhí)行。
二、職工醫(yī)保
職工醫(yī)保在生育相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷上與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有所不同，對(duì)于產(chǎn)后康復(fù)也有相應(yīng)規(guī)定。
- 生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：職工醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算。順產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)為 2500 元，助娩產(chǎn)（難產(chǎn)）定額標(biāo)準(zhǔn)為 3000 元，剖宮產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)為 4000 元 。這其中主要是針對(duì)分娩過(guò)程中的醫(yī)療費(fèi)用，產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目一般不直接包含在此定額內(nèi)。但如果產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目是作為生育并發(fā)癥、合并癥的治療，且符合醫(yī)保目錄范圍，可按職工醫(yī)保住院報(bào)銷政策執(zhí)行。職工醫(yī)保住院報(bào)銷同樣有起付線和報(bào)銷比例規(guī)定，起付線根據(jù)醫(yī)院等級(jí)不同，一級(jí)醫(yī)院 200 元，二級(jí)醫(yī)院 500 元，三級(jí)醫(yī)院 800 元。報(bào)銷比例方面，在職職工在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷 92%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷 88%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷 85%；退休人員在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷 94%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷 90%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷 87% 。例如，產(chǎn)后因子宮復(fù)舊不全，需住院進(jìn)行康復(fù)治療，符合醫(yī)保政策規(guī)定，就可按此住院報(bào)銷政策進(jìn)行報(bào)銷。
- 部分康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷：對(duì)于符合規(guī)定的產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病等治療項(xiàng)目，如果在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，也可能納入報(bào)銷。不過(guò)，具體報(bào)銷比例和限額需參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定。比如，一些醫(yī)院開展的盆底康復(fù)治療項(xiàng)目，若被認(rèn)定為符合醫(yī)保報(bào)銷條件，職工參保人員可按相應(yīng)比例報(bào)銷部分費(fèi)用。
三、常見(jiàn)產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷情況梳理
| 康復(fù)項(xiàng)目 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷情況 | 職工醫(yī)保報(bào)銷情況 |
|---|---|---|
| 產(chǎn)后 42 天健康體檢 | 若符合普通門診政策規(guī)定費(fèi)用，簽約后報(bào)銷 50%，每年最高 400 元限額內(nèi) | 部分地區(qū)若在醫(yī)保目錄內(nèi)，可按規(guī)定報(bào)銷，具體依當(dāng)?shù)卣?/td> |
| 盆底功能障礙性疾病物理治療（如盆腔臟器脫垂、尿失禁等） | 住院期間作為并發(fā)癥治療符合政策規(guī)定可報(bào)銷 | 符合醫(yī)保目錄范圍，可按住院或門診特殊項(xiàng)目報(bào)銷政策執(zhí)行，具體依當(dāng)?shù)卣?/td> |
| 產(chǎn)后子宮復(fù)舊 | 住院期間作為并發(fā)癥治療符合政策規(guī)定可報(bào)銷 | 符合醫(yī)保目錄范圍，可按住院或門診特殊項(xiàng)目報(bào)銷政策執(zhí)行，具體依當(dāng)?shù)卣?/td> |
| 腹直肌分離修復(fù) | 目前多數(shù)情況未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍 | 目前多數(shù)情況未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍 |
| 產(chǎn)后中藥熏蒸、艾灸 | 多數(shù)情況未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍 | 多數(shù)情況未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍 |
| 產(chǎn)后催乳及通乳 | 多數(shù)情況未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍 | 多數(shù)情況未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍 |
總體而言，湖北宜昌產(chǎn)后康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷情況因醫(yī)保類型和具體康復(fù)項(xiàng)目而有所不同。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在普通門診和住院分娩相關(guān)并發(fā)癥、合并癥的產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目上有一定報(bào)銷政策；職工醫(yī)保則在生育醫(yī)療費(fèi)用及符合規(guī)定的部分產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目上可按相應(yīng)政策報(bào)銷。但像腹直肌分離修復(fù)、產(chǎn)后催乳通乳等常見(jiàn)產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目，多數(shù)情況目前未被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。產(chǎn)婦在進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)前，建議向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院醫(yī)保辦詳細(xì)咨詢，了解自身所做康復(fù)項(xiàng)目的醫(yī)保報(bào)銷情況，以便做好費(fèi)用規(guī)劃。
