2859家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)十類慢特病跨省即時(shí)報(bào)銷
2025年，山東省棗莊市全面接入國(guó)家醫(yī)保跨省結(jié)算平臺(tái)，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等十類門診慢特病實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，覆蓋全市157家住院機(jī)構(gòu)、317家普通門診及78家慢特病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，同步支持線上備案與即時(shí)結(jié)算。
一、政策背景與覆蓋范圍
- 國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)籌框架
- 根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局規(guī)劃，2025年底前實(shí)現(xiàn)門診慢特病跨省結(jié)算全覆蓋，棗莊作為首批試點(diǎn)城市，將高血壓、糖尿病、冠心病等十類高發(fā)慢性病納入首批結(jié)算范圍。
- 病種對(duì)比表：
| 病種 | 覆蓋范圍 | 結(jié)算類型 | 備案方式 |
|---|---|---|---|
| 高血壓 | 全國(guó) | 門診購(gòu)藥 | 線上/線下 |
| 糖尿病 | 全國(guó) | 門診治療 | 承諾制備案 |
| 惡性腫瘤門診放化療 | 全國(guó) | 特殊治療 | 醫(yī)院直接辦理 |
| 慢性腎衰竭透析 | 試點(diǎn)地區(qū) | 長(zhǎng)期治療 | 一次備案長(zhǎng)期有效 |
- 本地化推進(jìn)措施
棗莊市同步開通“雙通道”服務(wù)，參保人可通過(guò)“愛山東”App或國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)完成異地就醫(yī)備案，備案后持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在就醫(yī)地直接結(jié)算。
二、服務(wù)流程與技術(shù)支持
備案流程簡(jiǎn)化
- 零材料承諾制：慢性病患者僅需填寫《異地就醫(yī)備案承諾書》，無(wú)需提供居住證明或轉(zhuǎn)診材料。
- 智能推送系統(tǒng)：備案結(jié)果、結(jié)算進(jìn)度等信息通過(guò)短信實(shí)時(shí)推送，2025年累計(jì)發(fā)送服務(wù)短信超50萬(wàn)條。
結(jié)算系統(tǒng)升級(jí)
- 棗莊醫(yī)保信息系統(tǒng)與全國(guó)平臺(tái)深度對(duì)接，門診慢特病結(jié)算響應(yīng)時(shí)間從15秒縮短至3秒內(nèi)，結(jié)算成功率提升至98.6%。
- 支持急診搶救費(fèi)用同步結(jié)算，覆蓋心梗、腦卒中等突發(fā)重癥。
三、成效與參保人權(quán)益
經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著降低
- 2025年1-8月，棗莊參保人跨省慢特病結(jié)算2.6萬(wàn)人次，減少墊付資金566.26萬(wàn)元，人均報(bào)銷比例達(dá)65%-75%。
- 對(duì)比改革前，報(bào)銷周期從30天壓縮至實(shí)時(shí)到賬。
異地養(yǎng)老群體受益
- 針對(duì)候鳥式養(yǎng)老人群，棗莊與海南、東北等地建立區(qū)域結(jié)算協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)旅居地醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 退休人員臨時(shí)外出就醫(yī)自付比例統(tǒng)一降至20%，取消轉(zhuǎn)診限制。
棗莊市通過(guò)門診慢特病跨省直接結(jié)算改革，構(gòu)建起全國(guó)-省-市三級(jí)聯(lián)通的醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，大幅提升慢性病患者異地就醫(yī)便利性。截至2025年9月，全市異地結(jié)算服務(wù)滿意度達(dá)94.3%，成為全國(guó)醫(yī)?？缡f(xié)同的標(biāo)桿案例。下一步將探索中醫(yī)慢性病管理與結(jié)算結(jié)合，進(jìn)一步擴(kuò)大病種覆蓋與服務(wù)質(zhì)量。
