在長沙，符合條件的神經(jīng)康復(fù)項目可以使用醫(yī)保報銷。
長沙市基本醫(yī)療保險制度和補充醫(yī)療保險制度，適用于康復(fù)病組內(nèi)規(guī)定疾病診斷所發(fā)生的醫(yī)療和康復(fù)等住院診治費用，其中就包含部分神經(jīng)康復(fù)項目。這些費用從職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療 保險基金和職工大額醫(yī)療費用補助中支出，并按統(tǒng)籌區(qū)做好年度預(yù)算清算。
一、適用疾病范圍
《長沙市康復(fù)病組按價值付費醫(yī)保支付管理辦法（試行）》規(guī)定了 15 個急性后期康復(fù)病組，其中涉及神經(jīng)康復(fù)的疾病如下：
| 疾病分類 | 具體病癥 |
|---|---|
| 顱內(nèi)疾病相關(guān) | 顱內(nèi)出血性疾患、腦缺血性疾患 — 梗死型、顱內(nèi)腫瘤術(shù)后 |
| 顱腦損傷相關(guān) | 顱腦損傷 |
| 脊髓損傷相關(guān) | 脊髓損傷 |
| 顱神經(jīng)及神經(jīng)系統(tǒng)變性疾患 | 顱神經(jīng)疾患 — 特發(fā)性面神經(jīng)炎、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾患 — 帕金森病 |
| 周圍神經(jīng)損傷相關(guān) | 創(chuàng)傷性周圍神經(jīng)損傷術(shù)后 |
只有處于這些疾病的特定康復(fù)階段，并符合相應(yīng)醫(yī)保支付規(guī)定時，產(chǎn)生的康復(fù)費用才可能獲得醫(yī)保報銷。
二、醫(yī)保支付周期及分組
康復(fù)病組醫(yī)保支付周期分為早期 / 短期康復(fù)的恢復(fù)期和中長期康復(fù)的慢性期，具體如下：
1. 恢復(fù)期
- 定義：經(jīng)過疾病急性治療期，患者生命體征處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，但仍需進行積極康復(fù)治療，以恢復(fù)、改善患者自理能力，使患者能夠回歸社區(qū)的階段。依據(jù)病情變化特征，在恢復(fù)期內(nèi)可設(shè)置亞急性狀態(tài)。
- 分組技術(shù)：采用功能相關(guān)分類（FRG）技術(shù)，依據(jù)疾病臨床診斷分類，結(jié)合相關(guān)功能障礙評估，考慮疾病合并癥 / 并發(fā)癥和年齡等影響因素后，形成恢復(fù)期分組體系。
- 付費方式：采用 FRG 人次付費方式，以一個 FRG 病組為一個付費單元，實行病組人次付費。
2. 慢性期
- 定義：患者經(jīng)過一定時期的治療后仍存在較嚴重影響日常生活等功能障礙，需要中長期住院康復(fù)治療以改善功能狀態(tài)，并經(jīng)醫(yī)學(xué)評估具有醫(yī)療康復(fù)價值的情形。
- 分組體系：基于患者需求的慢性康復(fù)分組（PDCRG），根據(jù)康復(fù)治療項目類別結(jié)合功能障礙程度的康復(fù)需求，以及疾病診斷分類結(jié)合疾病嚴重程度的治療需求，形成臨床需求組合的分組體系，分為現(xiàn)代康復(fù)需求組、中醫(yī)康復(fù)需求組和醫(yī)藥護理需求組。
- 現(xiàn)代康復(fù)需求組：包括物理治療（PT）、作業(yè)治療（OT）和言語治療（ST）。物理治療和作業(yè)治療主要根據(jù)疾病臨床診斷分類和各病種對應(yīng)功能評估情況進行相關(guān)分組；言語治療主要考慮是否為神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病，綜合考慮言語相關(guān)合并癥，認知障礙、吞咽障礙等功能評估情況進行相關(guān)分組。
- 中醫(yī)康復(fù)需求組：包括針灸、推拿、中醫(yī)特色外治，主要依據(jù)疾病臨床診斷分類和疾病對應(yīng)功能評估情況進行相關(guān)分組。
- 醫(yī)藥護理需求組：主要根據(jù)患者的疾病診斷、年齡、護理、伴隨合并癥 / 并發(fā)癥情況進行相關(guān)分組。
- 付費方式：采用 PDCRG 的床日付費方式。不同需求類別病例組合共同描述患者整體醫(yī)療服務(wù)需求，以不同需求類別病組組合為一個付費單元，實行各需求類別病組的組合床日付費制。
三、報銷比例相關(guān)
2023 年，長沙市設(shè)置了康復(fù)病組自付比例控制線，職工醫(yī)保報銷比例較高，可達 78%，居民醫(yī)保報銷比例為 52%。在未超過控制線時按正常比例報銷，若超過也只需支付控制線以外的部分。但這只是一個大致標(biāo)準，實際報銷比例可能會因醫(yī)療機構(gòu)級別、具體康復(fù)項目等有所不同。例如在不同等級醫(yī)院，報銷比例情況如下：
| 醫(yī)院等級 | 報銷比例說明 |
|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 起付標(biāo)準以上至最高支付限額的部分按 90% 支付 |
| 二級醫(yī)院 | 起付標(biāo)準至 10000 元（含）的部分按 85% 支付，10000 元以上至最高支付限額的部分按 90% 支付 |
| 三級醫(yī)院 | 起付標(biāo)準至 5000 元（含）的部分按 80% 支付，5000 元至 10000 元（含）的部分按 85% 支付，10000 元以上至最高支付限額的部分按 90% 支付 |
退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上還可再提高 5% 。像床位費、一次性耗材等也有相應(yīng)規(guī)定，如二級以上定點醫(yī)院每日床位費限額 120 元，一級定點醫(yī)院每日 90 元，一個醫(yī)保年度內(nèi)單個參保病人統(tǒng)籌基金最高支付床日為 90 天；國產(chǎn)耗材個人先行負擔(dān) 30%，進口材料個人先行負擔(dān) 50%，剩余部分按醫(yī)療保險政策規(guī)定的比例納入報銷 。
在長沙，神經(jīng)康復(fù)項目若處于規(guī)定的疾病范圍內(nèi)且符合醫(yī)保支付周期及分組的相應(yīng)要求，是能夠通過醫(yī)保報銷的。但報銷比例會受到多種因素影響，患者在進行康復(fù)治療前，建議向就診的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)詳細咨詢，以了解自身具體的報銷情況。
