2025年7月，浙江衢州實(shí)現(xiàn)門診特病跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及5種慢性病參保人群

浙江衢州作為四省邊際城市醫(yī)保通辦的先行者，于2025年全面開通門診特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著異地就醫(yī)便利化邁入新階段。該政策覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種門診慢特病，參保人員跨省就醫(yī)時僅需支付個人負(fù)擔(dān)部分，其余費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，徹底告別“墊資跑腿”的傳統(tǒng)報(bào)銷模式。

一、政策背景與意義

1. 國家醫(yī)保改革深化
   2022年國家醫(yī)保局啟動門診慢特病跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，2024年進(jìn)一步擴(kuò)大病種范圍，衢州作為浙江省首批試點(diǎn)城市，依托四省邊際區(qū)位優(yōu)勢，率先實(shí)現(xiàn)政策落地。

2. 民生痛點(diǎn)破解
   傳統(tǒng)異地就醫(yī)需參保人全額墊付后回參保地報(bào)銷，流程繁瑣、周期長。衢州通過醫(yī)保通辦專窗和國家醫(yī)保服務(wù)平臺，實(shí)現(xiàn)“零墊付、秒結(jié)算”，年均減少參保人跑腿超10萬人次。

二、結(jié)算流程與覆蓋范圍

1. 操作三步走

   • 查詢開通狀態(tài)：通過國家醫(yī)保局公眾號或浙里辦APP確認(rèn)參保地與就醫(yī)地是否開通服務(wù)。
   • 備案與選點(diǎn)：線上或線下完成異地就醫(yī)備案，選擇跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
   • 直接結(jié)算：持醫(yī)保電子憑證或社保卡就醫(yī)，僅支付個人自付部分。

2. 病種與人群覆蓋

   項(xiàng)目	覆蓋內(nèi)容
   病種范圍	高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療
   參保人群	城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員
   醫(yī)療機(jī)構(gòu)	衢州全市200余家定點(diǎn)醫(yī)院及四省邊際合作城市300余家機(jī)構(gòu)

三、技術(shù)創(chuàng)新與區(qū)域協(xié)同

1. 數(shù)字化賦能
   依托國家醫(yī)保信息平臺，衢州實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、費(fèi)用審核、實(shí)時結(jié)算全流程線上化，結(jié)算時效從30天縮短至即時。

2. 四省邊際合作
   衢州聯(lián)合江西、安徽、福建毗鄰城市建立醫(yī)保結(jié)算聯(lián)盟，統(tǒng)一病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，區(qū)域結(jié)算量占全省跨省總量的35%。

浙江衢州門診特病跨省直接結(jié)算的全面開通，是醫(yī)保公共服務(wù)均等化的重要實(shí)踐，不僅破解了異地就醫(yī)難題，更通過區(qū)域協(xié)同與數(shù)字技術(shù)創(chuàng)新，為全國醫(yī)?？缡〗Y(jié)算提供了可復(fù)制的“衢州樣本”。