30個(gè)病種納入保障范圍，年度支付限額最高達(dá)20萬(wàn)元
2025年四川廣元特殊病種申領(lǐng)條件以參保狀態(tài)、病種診斷證明及持續(xù)治療需求為核心依據(jù)，適用于城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保人員。申領(lǐng)需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，待遇標(biāo)準(zhǔn)與參保類(lèi)型掛鉤，年度內(nèi)累計(jì)費(fèi)用超過(guò)起付線后按比例報(bào)銷(xiāo)。
（一）申領(lǐng)基本條件
參保狀態(tài)要求
申請(qǐng)人需連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月以上，且申請(qǐng)時(shí)處于正常參保狀態(tài)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人享受差異化待遇，具體報(bào)銷(xiāo)比例見(jiàn)下表：參保類(lèi)型 起付線（元） 報(bào)銷(xiāo)比例（%） 年度支付限額（萬(wàn)元） 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 800 80-90 20 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 1200 60-70 15 病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
廣元市明確30類(lèi)特殊病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等），需由二級(jí)甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明、病理報(bào)告及連續(xù)治療記錄。慢性病患者需提供6個(gè)月以上用藥處方及檢查報(bào)告。申請(qǐng)材料規(guī)范
包括身份證復(fù)印件、醫(yī)保卡、病種診斷證明原件、治療方案說(shuō)明及費(fèi)用清單。異地就醫(yī)者需額外提供就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)蓋章的備案表。
（二）待遇支付規(guī)則
起付線與封頂線設(shè)置
同一自然年度內(nèi)，起付線以上部分按參保類(lèi)型分段報(bào)銷(xiāo)，職工醫(yī)保年度限額20萬(wàn)元，居民醫(yī)保15萬(wàn)元。超過(guò)限額后轉(zhuǎn)入大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷(xiāo)。病種分檔管理
高費(fèi)用病種（如血友病、終末期腎病）單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，具體如下表：病種名稱(chēng) 年度支付限額（萬(wàn)元） 報(bào)銷(xiāo)比例（%） 血友病 18 85 終末期腎病 12 80 器官移植術(shù)后抗排 15 90 費(fèi)用結(jié)算方式
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)參保信息，個(gè)人僅需承擔(dān)自付部分。非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)需先行墊付，后憑材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷(xiāo)，審核周期不超過(guò)15個(gè)工作日。
（三）動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
醫(yī)保部門(mén)每年更新病種目錄并調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，2025年新增帕金森病、重度精神障礙等5類(lèi)病種。參保人可通過(guò)“廣元醫(yī)保”微信公眾號(hào)或服務(wù)大廳查詢(xún)最新政策，符合條件者可隨時(shí)提交申請(qǐng)。
該政策通過(guò)精準(zhǔn)分層保障與動(dòng)態(tài)病種擴(kuò)容，有效減輕參保人長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建議申請(qǐng)人提前核對(duì)材料完整性，優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理以提升效率。
