可以
內(nèi)蒙古錫林郭勒盟參加居民醫(yī)保的老年人，在符合政策規(guī)定的前提下，其在康復科接受的老年康復治療費用可按比例報銷。報銷需依托國家及自治區(qū)統(tǒng)一政策框架，結(jié)合本地定點醫(yī)療機構(gòu)服務能力，覆蓋部分康復項目及診療費用，具體范圍、比例及流程需遵循當?shù)蒯t(yī)保細則。
一、政策依據(jù)與覆蓋范圍
1. 國家與自治區(qū)政策基礎(chǔ)
- 國家層面：《關(guān)于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》明確將針灸、理療、肢體功能訓練等28項康復項目納入醫(yī)保統(tǒng)籌，涵蓋老年人群常見的術(shù)后康復、慢性病功能恢復等需求。
- 自治區(qū)層面：內(nèi)蒙古自治區(qū)推行康復類立項指南，規(guī)范康復項目計費規(guī)則，明確同一疾病過程中康復訓練支付不超過90天，并支持人工智能輔助康復技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍。
2. 錫林郭勒盟本地執(zhí)行標準
- 定點醫(yī)療機構(gòu)：需在醫(yī)保定點醫(yī)院（如錫盟蒙醫(yī)醫(yī)院等開設(shè)老年醫(yī)學科/康復科的機構(gòu)）接受治療，非定點機構(gòu)費用不予報銷。
- 覆蓋病種：重點覆蓋心腦血管疾病后遺癥（如腦梗死康復）、骨關(guān)節(jié)疾病術(shù)后康復、慢性呼吸系統(tǒng)疾病功能訓練等老年常見康復需求。
二、報銷條件與資格認定
1. 參保與繳費要求
- 正常參保：需按規(guī)定參加錫林郭勒盟居民醫(yī)保，2025年個人繳費標準為400元/年，且在集中繳費期（2024年9月1日-2025年2月28日）內(nèi)完成繳費，避免因斷保產(chǎn)生3個月待遇等待期。
- 特殊群體：特困人員、低保對象等困難群體可享受全額或50%參保資助，且不設(shè)等待期。
2. 治療規(guī)范性要求
- 康復計劃書：需由定點醫(yī)院出具《康復治療計劃書》，明確康復周期、項目及預期目標，作為報銷必備材料。
- 項目合規(guī)性：僅醫(yī)保目錄內(nèi)康復項目可報銷，如物理治療（PT）、作業(yè)治療（OT）、康復評定等，非目錄項目（如養(yǎng)生保健類理療）需自費。
三、報銷流程與材料
1. 就醫(yī)與結(jié)算流程
- 選擇定點機構(gòu)：在錫盟內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)院康復科就診，首次康復需攜帶身份證、社?？?/strong>及病史資料建檔。
- 提交康復計劃：由主治醫(yī)生制定《康復治療計劃書》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？茖徍藗浒?。
- 費用結(jié)算：
- 住院康復：直接通過社?？?/strong>在醫(yī)院醫(yī)保窗口結(jié)算，自付部分現(xiàn)場繳納。
- 門診康復：需先自費墊付，保留收費收據(jù)、費用清單、門診病歷，事后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請手工報銷。
2. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份與參保證明 | 身份證、社保卡原件及復印件 | 兒童需提供監(jiān)護人證件 |
| 醫(yī)療文書 | 《康復治療計劃書》、疾病診斷證明書 | 需醫(yī)院蓋章確認 |
| 費用憑證 | 原始收費收據(jù)、費用明細清單 | 門診需額外提供門診病歷 |
| 特殊情況補充 | 困難群體需提供低保證、特困證明等 | 用于申請醫(yī)療救助疊加報銷 |
四、報銷比例與支付限額
1. 住院康復報銷標準
- 起付線：三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院無起付線。
- 報銷比例：
- 70周歲以上老年人：三級醫(yī)院50%，二級醫(yī)院60%，一級醫(yī)院65%；
- 其他參保居民：三級醫(yī)院50%，二級醫(yī)院55%，一級醫(yī)院60%。
- 年度限額：住院及門診慢特病康復費用合并計入居民醫(yī)保年度最高支付限額（10萬元），超過部分可通過大病保險二次報銷（報銷比例75%，年度限額40萬元）。
2. 門診康復報銷標準
- 門診慢特病認定：若康復治療屬于高血壓、糖尿病等門診慢特病并發(fā)癥，可申請門診慢特病待遇，報銷比例參照住院標準，不設(shè)起付線。
- 普通門診：未認定慢特病的門診康復費用，需先扣除年度門診起付線（通常300-500元），再按50%-60% 比例報銷，年度限額約2000-3000元。
五、注意事項
1. 待遇等待期與斷保風險
- 未連續(xù)參保：2025年起，斷保后重新參保需經(jīng)歷3個月固定等待期，斷保1年以上每多斷繳1年增加1個月變動等待期（最長累計不超過6個月），等待期內(nèi)費用不予報銷。
- 新生兒、退役軍人等特殊群體：不設(shè)等待期，可即時參保享受待遇。
2. 費用不予報銷情形
- 非目錄項目：如保健按摩、心理疏導等非必需康復服務；
- 超期治療：同一疾病康復周期超過90天的費用；
- 非定點機構(gòu)：在未備案的私立醫(yī)院或非醫(yī)保定點康復機構(gòu)發(fā)生的費用。
3. 政策咨詢渠道
- 線上查詢：通過“國家醫(yī)保服務平臺APP”或“蒙速辦”查詢定點機構(gòu)及報銷明細；
- 線下咨詢：參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或撥打12393醫(yī)保熱線。
老年康復是居民醫(yī)保保障體系的重要組成部分，參保人員需提前確認定點機構(gòu)資質(zhì)、康復項目目錄及個人參保狀態(tài)，通過規(guī)范流程享受政策福利。對于困難群體，可疊加申請醫(yī)療救助，進一步減輕自付費用壓力。建議結(jié)合自身病情，在醫(yī)生指導下制定康復計劃，確保醫(yī)保報銷合規(guī)高效。
