符合上海市基本醫(yī)療保險參保資格，并患有醫(yī)保規(guī)定的特定重大疾病或慢性病，且病情達到相應嚴重程度的患者可申請?zhí)厥忾T診。
在上海，特殊門診旨在為患有特定重大疾病或慢性病的參保人員提供更為便捷且經(jīng)濟的醫(yī)療保障服務。申請?zhí)厥忾T診，需滿足以下條件：
一、參保資格
- 職工醫(yī)保：參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，包括在職職工、退休人員等，需正常繳納醫(yī)保費用，無欠費情況。例如，某企業(yè)在職員工每月按時繳納醫(yī)保，便具備這一基礎資格。
- 居民醫(yī)保：上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，涵蓋本市戶籍未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員、本市中小學生和嬰幼兒等，在規(guī)定時間內(nèi)完成參保繳費。如本市戶籍的退休居民每年按時繳納居民醫(yī)保費用，符合參保資格要求。
二、疾病范圍
上海市醫(yī)保部門明確規(guī)定了特殊門診涵蓋的疾病種類，常見的有以下幾類：
- 重大疾病
- 惡性腫瘤：經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診患有各類惡性腫瘤，如肺癌、胃癌、乳腺癌等?；颊咝栌嗅t(yī)院出具的明確病理診斷報告，證明疾病處于治療期，包括手術前后輔助放化療、晚期姑息性放化療等階段。
- 器官移植術后抗排異治療：進行過腎臟、肝臟、心臟等器官移植手術的患者，術后為防止身體對移植器官產(chǎn)生排斥反應，需長期服用抗排異藥物治療。需提供手術記錄、器官移植證明等資料。
- 腎衰竭透析治療：包括慢性腎功能衰竭患者進行的血液透析、腹膜透析治療?；颊咝栌心I功能檢查報告，證明肌酐、尿素氮等指標達到需要透析治療的標準，且醫(yī)院明確診斷為腎衰竭需定期透析維持生命。
- 慢性病
- 糖尿病：滿足空腹血糖≥7.0mmol/L，隨機血糖≥11.1mmol/L 且有典型癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降），同時至少存在 1 項靶器官損害，如糖尿病腎病（尿蛋白陽性等指標異常）、糖尿病視網(wǎng)膜病變 III 期及以上（通過眼底檢查確診）等。
- 高血壓：血壓值達到高血壓分級標準（收縮壓≥140mmHg 和 / 或舒張壓≥90mmHg），并合并靶器官損害，如左心室肥厚（通過心臟超聲檢查確診）、腎功能不全（血肌酐升高等指標異常）等。
- 冠心病：確診患有冠心病，如通過冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)血管狹窄達到一定程度，或有心肌梗死病史等，且伴有心絞痛等癥狀需長期門診藥物治療。
- 精神類疾病：如精神分裂癥、重癥抑郁癥等，需由精神科?？漆t(yī)院出具診斷證明，明確疾病診斷及處于需要長期門診治療的階段。
三、病情嚴重程度
- 治療時間要求：所患疾病需長期在門診進行治療，通常治療周期較長，一般不少于 3 個月甚至數(shù)年。例如，糖尿病患者一旦確診伴有并發(fā)癥，需長期服藥控制血糖、治療并發(fā)癥，符合這一要求。
- 醫(yī)療費用標準：疾病治療產(chǎn)生的費用需符合醫(yī)保目錄范圍，普通門診費用通常不納入特殊門診報銷范疇。特殊門診費用相對較高，且需持續(xù)發(fā)生，如惡性腫瘤放化療費用、器官移植術后抗排異藥物費用等。
四、醫(yī)療證明材料
- 診斷證明：由二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書，加蓋醫(yī)院公章，明確疾病診斷名稱、診斷時間等關鍵信息。
- 病歷資料：提供近 2 年與特殊門診病種相關的門診病歷、住院病歷復印件，包括病程記錄、檢查檢驗報告、出院小結(jié)等，用于證明疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過程。
- 檢查檢驗報告：近 6 個月內(nèi)與所患疾病直接相關的檢查報告，如惡性腫瘤患者的影像學檢查（CT、MRI 等）報告、糖尿病患者的糖化血紅蛋白檢測報告等，用以反映當前病情狀況。
- 申請表：填寫《上海市基本醫(yī)療保險門診特殊病種待遇申請表》，可在醫(yī)院現(xiàn)場領取或通過 “隨申辦” APP 等官方渠道下載，如實填寫個人信息、疾病信息等內(nèi)容。
在上海申請?zhí)厥忾T診，參保資格是基礎，明確疾病范圍和病情嚴重程度是關鍵，同時準備齊全有效的醫(yī)療證明材料才能順利完成申請，享受特殊門診帶來的醫(yī)保優(yōu)惠政策。
