新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師圖木舒克市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保繳費(fèi)人員，在符合特定疾病診斷等條件下可辦理特殊門診。
2025 年在新疆圖木舒克辦理特殊門診，需滿足參保身份、疾病診斷、認(rèn)定流程及材料提交等核心條件。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員，病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及待遇水平與自治區(qū)保持統(tǒng)一，部分病種還可 “免申即享”。
一、適用對(duì)象與參保要求
- 參保身份：必須是新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師圖木舒克市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常參保繳費(fèi)人員，參保狀態(tài)有效是申請(qǐng)?zhí)厥忾T診的前提條件。
- 參保類型：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員均可申請(qǐng)?zhí)厥忾T診。不過，部分病種范圍、報(bào)銷比例以及支付限額可能因險(xiǎn)種不同而略有差異，具體情況以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的信息為準(zhǔn)。
二、門特病病種范圍
新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一的門特病目錄共有 58 種，涵蓋 120 個(gè)具體疾病，圖木舒克市執(zhí)行該自治區(qū)目錄，各地不得自行增減。常見的門特病包括惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病、慢性肝炎、精神病、腎透析、器官移植抗排異治療等。部分病種合并表述，如多種結(jié)核合并為 “結(jié)核” 大類，另外有 36 個(gè)疾病單獨(dú)列出，具體以最新目錄為準(zhǔn)。以下為部分病種示例：
| 病種大類 | 代表性疾病舉例 | 是否支持 “免申即享” |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 肺癌、胃癌、乳腺癌等 | 是 |
| 器官移植抗排異 | 腎移植、肝移植等 | 是 |
| 糖尿病 | 1 型、2 型糖尿病 | 否 |
| 高血壓 | 原發(fā)性高血壓（伴靶器官損害） | 否 |
| 結(jié)核病 | 肺結(jié)核、耐藥性結(jié)核病 | 否 |
| 精神病 | 精神分裂癥、抑郁癥等 | 否 |
| 腎透析 | 尿毒癥透析治療 | 是 |
三、認(rèn)定條件與標(biāo)準(zhǔn)
- 醫(yī)學(xué)診斷：需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷，且要符合自治區(qū)統(tǒng)一的《門特病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》。這需要提供病史資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、用藥記錄等客觀證據(jù)。例如，對(duì)于糖尿病，可能需要長(zhǎng)期的血糖監(jiān)測(cè)記錄、糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果等；對(duì)于惡性腫瘤，病理檢查報(bào)告則是關(guān)鍵診斷依據(jù)。
- 疾病特征：所患疾病需具備治療周期長(zhǎng)、病情穩(wěn)定、門診可治療、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)，并且已過急性期，普通門診統(tǒng)籌難以覆蓋。像慢性肝炎，通常需要長(zhǎng)期的藥物治療來控制病情，符合這一特征。
- 材料要求
- 門診病歷或住院病歷：若門診資料能夠充分證明病情，可不提供住院病歷。例如一些病情相對(duì)穩(wěn)定、長(zhǎng)期在門診隨訪治療的慢性病患者，門診病歷就足夠。
- 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告：涵蓋影像學(xué)（如 CT、MRI、X 線、B 超等）、病理、實(shí)驗(yàn)室檢查等報(bào)告。以結(jié)核病為例，需要胸部 X 線或 CT 顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征，以及細(xì)菌及分子生物學(xué)檢查（結(jié)核菌涂片、結(jié)核菌培養(yǎng)等）結(jié)果來證實(shí)感染。
- 身份證、醫(yī)?？ǖ壬矸葑C明：用于確認(rèn)參保人員身份。
- 《門特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：可在醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并填寫。
四、辦理流程與機(jī)構(gòu)
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：圖木舒克市指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三師圖木舒克市總醫(yī)院，負(fù)責(zé)門特病的認(rèn)定工作，認(rèn)定過程需通過專家評(píng)審。
- 提交申請(qǐng)：參保人需向認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交上述提到的申請(qǐng)材料。
- 專家評(píng)審：醫(yī)院會(huì)組織專家按照自治區(qū)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行評(píng)審認(rèn)定。
- 終止待遇：若出現(xiàn)騙保、復(fù)審不符合標(biāo)準(zhǔn)、參保人主動(dòng)申請(qǐng)終止等情形，將停止門特病待遇。
2025 年圖木舒克辦理特殊門診主要圍繞參保、診斷、認(rèn)定及材料等方面展開，依托自治區(qū)統(tǒng)一政策并由本地定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行。58 種病種覆蓋了主要慢性病與重大疾病，流程不斷優(yōu)化且推進(jìn) “免申即享”，旨在切實(shí)減輕患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員應(yīng)及時(shí)關(guān)注本地醫(yī)保部門的最新動(dòng)態(tài)，以確保順利享受特殊門診待遇。
