10種病種、跨省即時(shí)結(jié)算、報(bào)銷比例最高達(dá)90%
2025年江西新余市正式開通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋高血壓、糖尿病等10種常見慢性病及重特大疾病，參保患者可通過線上備案后在全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“刷卡即報(bào)”，無需墊付費(fèi)用或返回參保地報(bào)銷，大幅降低異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
一、政策核心內(nèi)容
覆蓋范圍
- 病種范圍：納入高血壓Ⅲ期、糖尿病合并癥、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等10種門診慢特病，其中8種重特大疾?。ㄈ绨籽 ⑵鞴僖浦部古女悾┤∠鸶毒€，報(bào)銷比例達(dá)90%。
- 參保類型：職工醫(yī)保覆蓋35種、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋37種，政策范圍內(nèi)費(fèi)用職工醫(yī)保報(bào)銷比例不低于85%，居民醫(yī)保不低于60%。
結(jié)算規(guī)則
- 備案要求：需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”“贛服通”等渠道辦理跨省異地就醫(yī)備案，備案后可在全國開通服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 支付限額：職工醫(yī)保年度最高支付限額1萬元（重性精神病等4類病種單獨(dú)計(jì)算），居民醫(yī)保7000元（兒童孤獨(dú)癥等病種不限額）。
二、申請與認(rèn)定流程
申請材料
材料類型 具體要求 基礎(chǔ)材料 身份證、社保卡（或醫(yī)保電子憑證）復(fù)印件，1寸白底彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張） 診斷材料 二級及以上醫(yī)院蓋章的確診證明、近2年門診/住院病歷（含檢查報(bào)告） 專項(xiàng)材料 糖尿病需近3個月血糖監(jiān)測記錄（≥10次）、糖化血紅蛋白報(bào)告；腫瘤需病理檢查報(bào)告 辦理渠道
- 線上申請：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”上傳材料，系統(tǒng)自動校驗(yàn)（2025年新增AI識別功能，缺失材料實(shí)時(shí)提醒）。
- 線下申請：攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦窗口或醫(yī)院“慢特病辦理窗口”提交，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）5個工作日內(nèi)完成入戶核查，醫(yī)保部門15個工作日內(nèi)反饋審核結(jié)果。
三、待遇對比與優(yōu)勢
| 項(xiàng)目 | 跨省直接結(jié)算前 | 跨省直接結(jié)算后 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷方式 | 全額墊付后回參保地手工報(bào)銷 | 刷卡即時(shí)結(jié)算，無需墊付費(fèi)用 |
| 辦理周期 | 2-3個月 | 備案后“一站式”即時(shí)報(bào)銷 |
| 報(bào)銷比例 | 較本地降低10%-15% | 與參保地報(bào)銷比例一致（最高90%） |
| 跑腿成本 | 需往返參保地提交材料 | 線上備案，異地直接就醫(yī) |
四、實(shí)施意義
該政策通過簡化異地就醫(yī)流程、提高報(bào)銷便捷性，有效解決了跨省流動人口（如異地養(yǎng)老老人、外出務(wù)工人員）門診慢特病就醫(yī)“墊資壓力大、報(bào)銷周期長”等問題，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”，進(jìn)一步完善了醫(yī)療保障公共服務(wù)體系。
此次門診慢特病跨省直接結(jié)算的開通，標(biāo)志著新余市醫(yī)保服務(wù)向“全國通辦”邁進(jìn)，為參保群眾提供了更高效、更普惠的醫(yī)療保障服務(wù)，切實(shí)增強(qiáng)了人民群眾的獲得感和幸福感。
