符合條件的心肺康復項目可按比例報銷
在山西陽泉，心肺康復治療若屬于醫(yī)保目錄內(nèi)診療項目，且在定點醫(yī)療機構(gòu)進行，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均可按規(guī)定比例報銷。報銷需滿足適應(yīng)癥要求（如術(shù)后康復、慢性心肺疾病穩(wěn)定期等），并遵循起付線、報銷比例、最高支付限額的相關(guān)規(guī)定，具體以治療醫(yī)院及醫(yī)保部門審核結(jié)果為準。
一、報銷基本條件
項目范圍
需屬于國家或山西省醫(yī)保目錄內(nèi)康復項目，如心肺功能評估、呼吸訓練、運動療法等。低頻/中頻電刺激等部分傳統(tǒng)理療項目2025年已移出醫(yī)保目錄，需提前確認具體項目是否在報銷范圍內(nèi)。醫(yī)療機構(gòu)要求
必須在陽泉市醫(yī)保定點醫(yī)院（如陽泉市第一人民醫(yī)院、陽泉煤業(yè)集團總醫(yī)院等）或備案的康復機構(gòu)接受治療，非定點機構(gòu)費用不予報銷。適應(yīng)癥要求
需符合臨床康復指征，如心臟術(shù)后康復（冠脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)等）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期康復、心力衰竭代償期康復等，需提供病歷、診斷證明及康復治療計劃書。
二、報銷標準與比例
（一）門診與住院報銷差異
| 報銷類型 | 起付線 | 報銷比例（職工醫(yī)保） | 報銷比例（居民醫(yī)保） | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 門診康復 | 2000元 | 一級醫(yī)院60%-70%，三級醫(yī)院50% | 一級醫(yī)院55%-65%，三級醫(yī)院45% | 職工2000-5000元，居民1500-3000元 |
| 住院康復 | 首次400-1600元 | 一級醫(yī)院90%-92%，三級醫(yī)院85%-92% | 一級醫(yī)院75%-85%，三級醫(yī)院65%-75% | 職工40-60萬元，居民30-50萬元 |
（二）特殊人群政策
- 退休人員：門診及住院報銷比例比在職職工提高5%-10%，年度最高支付限額增加500-2000元。
- 困難群體（低保、建檔立卡貧困戶等）：住院起付線降低50%，報銷比例提高3%-5%，大病保險分段支付比例最高可達88%。
三、報銷流程與材料
事前準備
- 由定點醫(yī)院康復科醫(yī)師開具《康復治療計劃書》，明確治療周期、項目及頻次。
- 若為異地就醫(yī)，需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理異地就醫(yī)備案，未備案者報銷比例降低10%-20%。
費用結(jié)算
- 直接結(jié)算：持社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)院就診，符合報銷條件的費用直接減免，個人僅支付自付部分。
- 手工報銷：未直接結(jié)算的費用需留存收據(jù)原件、費用明細、出院診斷證明等材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，審核通過后30個工作日內(nèi)到賬。
注意事項
- 報銷材料需在治療結(jié)束后1年內(nèi)提交，逾期視為自動放棄。
- 自費項目（如高端康復設(shè)備、營養(yǎng)保健品等）需單獨支付，不納入醫(yī)保報銷范圍。
四、政策動態(tài)與查詢方式
目錄調(diào)整
2025年國家醫(yī)保目錄新增呼吸機脫機訓練等重癥康復項目，同時剔除部分低效理療項目，建議通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP查詢實時目錄。地方細則
陽泉市對慢性病康復（如高血壓、糖尿病合并心肺功能障礙）實行門診專項報銷，比例可達75%-80%，需提前辦理慢性病門診備案。
心肺康復醫(yī)保報銷需結(jié)合項目合規(guī)性、醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、參保類型等多因素綜合判斷。建議就診前通過陽泉市醫(yī)保局熱線（0353-12393）或定點醫(yī)院醫(yī)保窗口確認具體政策，避免因信息滯后導致報銷受阻。合理利用醫(yī)保政策可顯著降低康復治療負擔，提升治療連續(xù)性與效果。
