上?？祻?fù)科兒童康復(fù)居民醫(yī)保部分項目可以報銷。上海市醫(yī)保部門將現(xiàn)行 43 項康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)價格項目全部納入醫(yī)保支付范圍，并制定了相關(guān)支付規(guī)范。但要享受醫(yī)保報銷，需滿足一定條件，且不同情況報銷比例有所不同。
一、報銷范圍
上海市將 43 項康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)價格項目納入醫(yī)保支付范圍 ，例如：
| 項目名稱 | 適用情況 | 支付限制 |
|---|---|---|
| 運動療法 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的肌力、關(guān)節(jié)活動度和平衡功能障礙的患者 | 1 個疾病過程支付不超過 1 年，每日支付不超過 2 次（包括項目合并計算）。1 年后，患者經(jīng)康復(fù)綜合評定有功能持續(xù)改善，可繼續(xù)給予支付。與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓(xùn)練同時使用時只支付其中 1 項 |
| 偏癱肢體綜合訓(xùn)練 | / | 1 個疾病過程支付不超過 1 年。1 年后，患者經(jīng)康復(fù)綜合評定有功能持續(xù)改善，可繼續(xù)給予支付。與運動療法同時使用時只支付其中 1 項 |
| 腦癱肢體綜合訓(xùn)練 | 限兒童 | 7 歲以前，每年支付累計不超過 6 個月。7 歲以后，患者經(jīng)康復(fù)綜合評定有功能持續(xù)改善，可繼續(xù)給予支付，每年支付累計不超過 3 個月。與運動療法同時使用時只支付其中 1 項 |
| 作業(yè)療法 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的生活、工作能力障礙 | 1 個疾病過程支付不超過 1 年，每日支付不超過 2 次。1 年后，患者經(jīng)康復(fù)綜合評定有功能持續(xù)改善，可繼續(xù)給予支付 |
| 認知知覺功能障礙訓(xùn)練 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的認知知覺功能障礙 | 1 個疾病過程支付不超過 1 年。1 年后，患者經(jīng)康復(fù)綜合評定有功能持續(xù)改善，可繼續(xù)給予支付 |
| 言語訓(xùn)練 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的中、重度語言障礙 | 1 個疾病過程支付不超過 1 年，每日支付不超過 2 次。1 年后，患者經(jīng)康復(fù)綜合評定有功能持續(xù)改善，可繼續(xù)給予支付 |
二、報銷條件
- 參保條件：具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒 ，或本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專學(xué)生以及非在職研究生等未參加其他基本醫(yī)療保險的兒童可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，進而享受醫(yī)保報銷。
- 項目條件：康復(fù)治療項目必須符合國家和地方醫(yī)保政策規(guī)定，在定點康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)科室，由取得康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師或康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)人員提供服務(wù) 。例如腦癱肢體綜合訓(xùn)練必須是針對兒童，且符合年齡對應(yīng)的支付時間限制等。
三、報銷比例
- 門診：
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：中小學(xué)生和嬰幼兒為 300 元。一年內(nèi)醫(yī)療費用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?70%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，支付 60%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，支付 50% 。
- 例如在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行言語訓(xùn)練，花費 1000 元，起付標(biāo)準(zhǔn) 300 元，可報銷部分為（1000 - 300）×70% = 490 元。
- 住院：
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)療機構(gòu) 50 元，二級醫(yī)療機構(gòu) 100 元，三級醫(yī)療機構(gòu) 300 元。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，60 周歲以下人員（含兒童），在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者一級醫(yī)療機構(gòu)住院的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?80%，在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付 75%，在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付 60% 。
- 例如兒童在二級醫(yī)療機構(gòu)住院進行康復(fù)治療，花費 5000 元，起付標(biāo)準(zhǔn) 100 元，可報銷部分為（5000 - 100）×75% = 3675 元。
上海居民醫(yī)保對于兒童康復(fù)科部分項目給予報銷支持，從報銷范圍來看有明確的 43 項康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)項目可報銷，但各項目有適用情況及支付限制；報銷需滿足參保及項目執(zhí)行等條件；報銷比例根據(jù)門診、住院以及醫(yī)療機構(gòu)等級不同而有所差異 。家長在為孩子進行康復(fù)治療時，可提前了解清楚相關(guān)政策，以便更好地享受醫(yī)保福利，減輕經(jīng)濟負擔(dān)。
