惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、慢性腎功能衰竭的透析治療、耐多藥肺結核、重性精神病、苯丙酮尿癥、帕金森病、腦血管病后遺癥、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓伴靶器官損害、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化失代償期、冠心?。孕墓δ懿蝗㈩愶L濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、慢性再生障礙性貧血、慢性肝炎（乙型、丙型）、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能異常
在2025年，新疆哈密地區(qū)參保人員若患有上述門診特殊病種，并經具備資質的定點醫(yī)療機構診斷確認，符合相應疾病的醫(yī)學診斷標準和病情嚴重程度要求，可按規(guī)定程序申請辦理門診特病待遇，享受在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時相關藥品、檢查及治療項目的醫(yī)保報銷。
一、 門診特病政策概述與適用人群
門診特病是指臨床必需、病程較長、醫(yī)療費用較高，需長期在門診治療的慢性病或重大疾病。為減輕患者長期門診醫(yī)療負擔，新疆哈密將符合條件的病種納入基本醫(yī)療保險門診特殊病管理，參保人員經認定后，可在門診發(fā)生的特定醫(yī)療費用享受與住院相當的醫(yī)保報銷待遇。
- 適用參保人群
申請門診特病資格的人員，必須是參加哈密市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，且處于正常參保繳費狀態(tài)。
| 參保類型 | 是否可申請 | 備注 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 是 | 包括在職和退休人員 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 是 | 含成年、學生兒童及特殊群體 |
| 靈活就業(yè)人員醫(yī)保 | 是 | 需正常繳費 |
| 已停保或斷保人員 | 否 | 需補繳后方可申請 |
- 病種范圍與認定標準
哈密市執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一的門診特病病種目錄。申請病種必須屬于上述列出的20類疾病之一。每類病種均有明確的醫(yī)學診斷標準和病情嚴重程度要求，通常需提供近期的住院病歷、門診病歷、檢查檢驗報告等醫(yī)學證明材料。
- 辦理機構與流程
申請通常由患者本人或代理人向定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經辦機構提出。定點醫(yī)療機構中的指定科室（如慢病管理中心、相關專科）負責初審材料并組織專家鑒定，醫(yī)保經辦機構進行最終審核認定。
二、 辦理條件與所需材料詳解
要成功辦理門診特病，需同時滿足醫(yī)學條件、材料條件和程序條件。
- 醫(yī)學診斷條件
患者所患疾病必須符合國家或自治區(qū)發(fā)布的相關疾病診療指南和門診特病準入標準。例如，申請糖尿病伴并發(fā)癥，除確診糖尿病外，還需有明確的并發(fā)癥證據（如糖尿病腎病、視網膜病變、周圍神經病變等）。
- 病歷資料條件
提交的病歷資料必須真實、完整、有效，能充分證明疾病的診斷和嚴重程度。關鍵材料包括：
- 近期住院病歷復印件（出院記錄、入院記錄、手術記錄、長期醫(yī)囑單等）
- 門診病歷原件及復印件
- 相關檢查檢驗報告單（如病理報告、基因檢測、影像學報告、生化指標等）
- 身份證及醫(yī)?？◤陀〖?/strong>
- 辦理程序條件
必須在規(guī)定時間內，向指定的定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經辦窗口提交申請，并配合完成專家鑒定或現(xiàn)場審核。逾期或材料不全可能導致申請失敗。
三、 待遇享受與管理要求
獲得門診特病資格后，患者可在定點醫(yī)療機構享受相應的醫(yī)保待遇，但也需遵守管理規(guī)定。
- 醫(yī)保報銷待遇
門診特病患者的合規(guī)醫(yī)療費用，可按規(guī)定的報銷比例和年度支付限額進行結算。報銷比例通常高于普通門診，部分病種接近住院報銷水平。
| 病種示例 | 年度支付限額（參考） | 報銷比例（職工醫(yī)保參考） | 報銷比例（居民醫(yī)保參考） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療 | 20萬元 | 90% | 75% |
| 慢性腎功能衰竭透析 | 15萬元 | 90% | 75% |
| 糖尿病伴并發(fā)癥 | 5000元 | 80% | 65% |
| 高血壓伴靶器官損害 | 4000元 | 80% | 65% |
- 定點就醫(yī)與購藥
患者需在選定的定點醫(yī)療機構就診，并在定點藥店購藥（如適用），方可享受門診特病待遇。異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)。
- 復審與動態(tài)管理
門診特病資格并非終身有效。醫(yī)保部門會定期組織復審（如兩年一次），根據患者病情變化決定是否延續(xù)資格。若病情痊愈或不符合標準，資格將被取消。
對于新疆哈密的參保群眾而言，了解并符合條件辦理門診特病，是減輕重大慢性病長期門診醫(yī)療費用負擔的關鍵途徑?；颊邞芮嘘P注自身健康狀況，及時收集和保存相關醫(yī)學證明材料，在符合醫(yī)學診斷標準的前提下，主動向定點醫(yī)療機構咨詢并按規(guī)定程序申請，確保能夠及時、準確地享受到應有的醫(yī)保報銷待遇，有效提升疾病管理和生活質量。
