1年有效期，線(xiàn)上線(xiàn)下雙渠道辦理
2025年江蘇揚(yáng)州門(mén)特病（門(mén)診特殊病種）申請(qǐng)辦理需符合參保條件、備齊材料并通過(guò)指定流程完成審核，待遇有效期為1年，可通過(guò)線(xiàn)上“江蘇醫(yī)保云”平臺(tái)或線(xiàn)下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，審核通過(guò)后可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
1. 參保資格
- 職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保狀態(tài)正常，無(wú)繳費(fèi)中斷記錄。
- 疾病需符合《揚(yáng)州市門(mén)特病種目錄》，分為一類(lèi)門(mén)特病種和二類(lèi)門(mén)特病種。
2. 病種分類(lèi)
| 類(lèi)別 | 包含病種 | 診斷醫(yī)院要求 |
|---|---|---|
| 一類(lèi)門(mén)特病種 | 惡性腫瘤、血液透析、血友病、肝/腎器官移植術(shù)后抗排異治療 | 市區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（如蘇北人民醫(yī)院） |
| 二類(lèi)門(mén)特病種 | 高血壓合并靶器官重度損害、糖尿病（合并并發(fā)癥）、冠心病、中風(fēng)后遺癥、慢性肝炎肝硬化（失代償期） | 轄區(qū)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院（江都區(qū)可放寬至二級(jí)醫(yī)院） |
二、申請(qǐng)材料清單
1. 基礎(chǔ)通用材料
- 《揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》：由主治及以上醫(yī)生填寫(xiě)，需科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)院醫(yī)保辦簽字蓋章（精神類(lèi)疾病需江蘇省五臺(tái)山醫(yī)院或蘇北人民醫(yī)院辦理）。
- 身份證明：本人身份證原件及復(fù)印件（有效期6個(gè)月以上）、社會(huì)保障卡原件。
- 近期1寸免冠白底彩照：電子版+紙質(zhì)版各2張（2025年新規(guī)）。
2. 病種專(zhuān)項(xiàng)材料
| 病種類(lèi)型 | 必需材料 | 有效期要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、CT/MRI影像報(bào)告、放化療記錄單 | 近2年內(nèi) |
| 糖尿?。úl(fā)癥） | 3次空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測(cè)單、并發(fā)癥診斷證明 | 近1年內(nèi) |
| 高血壓（重度損害） | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告、心/腦/腎靶器官損害影像學(xué)證據(jù)（如心電圖、腎功能檢查） | 近6個(gè)月內(nèi) |
三、辦理流程
1. 線(xiàn)下辦理步驟
- Step 1：醫(yī)院初審
在指定定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取并填寫(xiě)申請(qǐng)表，提交病史資料（出院小結(jié)、檢查報(bào)告等），經(jīng)醫(yī)生簽字、醫(yī)保辦蓋章。 - Step 2：提交材料
攜帶所有材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口（如揚(yáng)州市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口）提交，材料齊全當(dāng)場(chǎng)受理。 - Step 3：審核與生效
- 無(wú)需體檢病種：初審?fù)ㄟ^(guò)后即時(shí)生效，可直接刷卡結(jié)算。
- 需體檢病種（如高血壓合并靶器官損害）：次月1-10日參加指定醫(yī)院體檢，月底前反饋審核結(jié)果。
2. 線(xiàn)上辦理步驟
- 平臺(tái)入口：通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP或“揚(yáng)州醫(yī)保”微信公眾號(hào)辦理。
- 流程：
- 實(shí)名認(rèn)證登錄后，進(jìn)入“門(mén)特申請(qǐng)”模塊，選擇病種類(lèi)型并上傳材料掃描件。
- 系統(tǒng)自動(dòng)流轉(zhuǎn)至醫(yī)院醫(yī)保辦及醫(yī)保部門(mén)在線(xiàn)審核（1-3個(gè)工作日）。
- 審核通過(guò)后，待遇即時(shí)生效，可在“揚(yáng)州醫(yī)保”公眾號(hào)查詢(xún)結(jié)果。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項(xiàng)
1. 報(bào)銷(xiāo)政策
| 醫(yī)保類(lèi)型 | 起付線(xiàn) | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 職工特一 | 500元/年 | 與住院一致（三級(jí)醫(yī)院85%） | 30萬(wàn)元（含住院費(fèi)用） |
| 職工特二 | 500元/年 | 80% | 2.5萬(wàn)元/病種 |
| 居民特一 | 400元/年 | 70%-90%（按醫(yī)院等級(jí)） | 血透70%，其他按政策 |
2. 注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：職工特一病種需綁定2家定點(diǎn)醫(yī)院，特二病種可任選轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
- 待遇有效期：門(mén)特資格1年有效，每年6月底前需重新申請(qǐng)，逾期自動(dòng)失效。
- 費(fèi)用結(jié)算：需使用社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
參保人員可根據(jù)自身情況選擇線(xiàn)上或線(xiàn)下渠道辦理，確保材料真實(shí)完整以提高審核效率。待遇生效后，門(mén)診治療費(fèi)用將按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)，有效減輕慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
