5類核心材料
2025年吉林延邊門診特殊病種申請需準(zhǔn)備身份憑證、病種診斷證明、病歷資料、申請表及異地就醫(yī)相關(guān)材料，具體根據(jù)參保類型和就醫(yī)情況補(bǔ)充對應(yīng)文件。
一、基礎(chǔ)身份與參保憑證
個人身份證明
- 有效期內(nèi)的身份證原件及復(fù)印件（正反面清晰復(fù)?。?。
- 若委托他人辦理，需額外提供受托人身份證及申請人簽署的《委托書》。
醫(yī)保參保憑證
- 社會保障卡（醫(yī)?？ǎ?/strong> 原件及復(fù)印件（需包含芯片頁和個人信息頁）。
- 無實體卡可提供醫(yī)保電子憑證截圖（通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或微信/支付寶小程序獲?。?。
二、病種診斷與病歷材料
核心診斷證明
- 由二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的《門診特殊病種診斷證明》，需注明疾病名稱、確診時間、治療方案（需副主任及以上醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院公章）。
- 部分病種需補(bǔ)充專項報告：如惡性腫瘤需提供病理檢查報告或影像學(xué)診斷（CT/MRI/PET-CT等）；尿毒癥需提供透析記錄或腎功能檢查報告（血肌酐≥707μmol/L等指標(biāo)）。
病歷與檢查資料
- 近3個月內(nèi)的門診病歷原件及復(fù)印件（需包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷結(jié)論等關(guān)鍵頁）。
- 住院患者需提供出院小結(jié)復(fù)印件（含入院診斷、治療經(jīng)過、出院診斷、醫(yī)囑建議）。
- 相關(guān)檢查檢驗報告：如糖尿病需提供血糖監(jiān)測記錄、糖化血紅蛋白檢測結(jié)果；冠心病需提供心電圖、冠脈造影報告等。
三、申請表與異地就醫(yī)材料
標(biāo)準(zhǔn)申請表
填寫完整的《延邊州門診特殊病種待遇認(rèn)定申請表》（可在延邊州醫(yī)保局官網(wǎng)下載或到指定窗口領(lǐng)?。?，需申請人簽字確認(rèn)，委托辦理需同時簽署受托人信息。
異地就醫(yī)專項材料
異地類型 所需材料 備注 省內(nèi)異地就醫(yī) 無需額外材料，直接在就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請 即時審核，無需回參保地備案 跨省異地就醫(yī) ①《跨省異地就醫(yī)備案表》
②就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及病歷資料僅高血壓、糖尿病等10種常見病可直接結(jié)算，其他病種需回參保地手工報銷 異地安置人員 ①居住證明（居住證或租房合同等）
②異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷材料需先辦理異地安置備案，待遇與參保地一致
四、其他補(bǔ)充材料
- 特殊人群附加證明：如未成年人需提供監(jiān)護(hù)人身份證及戶口本復(fù)印件；退休人員需提供退休證明。
- 復(fù)審材料：部分病種需定期復(fù)審（如慢性膽囊炎每3年一次），需提供近期治療記錄及檢查報告。
門診特殊病種申請材料需確保真實、完整、有效，所有復(fù)印件需注明“與原件一致”并簽字。建議申請前通過延邊州醫(yī)保局官網(wǎng)或咨詢電話（0433-12393）確認(rèn)最新要求，避免因材料不全延誤審核。審核通過后，參保人可在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店享受門診特殊病種醫(yī)保報銷待遇，具體比例按職工/居民醫(yī)保類型及醫(yī)院級別執(zhí)行。
