截至2025年，煙臺市門診特病覆蓋病種達35種，參保人數(shù)超600萬
門診特病指需長期門診治療的特定疾病，符合條件的參保人員可申請醫(yī)療費用專項報銷。申請者需滿足參保狀態(tài)、病種范圍及醫(yī)療證明等要求，具體標準依據(jù)煙臺市醫(yī)保局最新政策執(zhí)行。

一、申請主體資格

1. 城鎮(zhèn)職工參保人員

   • 需連續(xù)參保滿6個月以上，且申請時處于正常繳費狀態(tài)。

   • 退休人員無需繳費年限限制，但需持有有效醫(yī)保憑證。

2. 城鄉(xiāng)居民參保人員

   • 年度內(nèi)累計繳費滿3個月，且申請時未中斷參保。

   • 特困群體（如低保戶、殘疾人）憑相關證明可縮短繳費時限。

3. 靈活就業(yè)人員

   以個人身份參保者需連續(xù)繳費滿12個月，并提供收入證明。

二、病種范圍與診斷標準

1. 納入病種目錄

   包括惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、尿毒癥透析等15類重大疾病，以及高血壓、糖尿病等20類慢性病（具體病種見表1）。

   病種分類	具體病種示例	年度報銷限額（元）
   重大疾病	惡性腫瘤、器官移植術后	200,000
   慢性病	高血壓、糖尿病、冠心病	50,000
   罕見病	血友病、戈謝病	150,000

2. 診斷材料要求

   • 二級及以上醫(yī)療機構出具的病理報告、影像學檢查等醫(yī)學證明。

   • 慢性病需提供近1年內(nèi)連續(xù)3次以上的門診病歷或住院記錄。

三、申請流程與待遇標準

1. 材料提交

   • 填寫《門診特病申請表》，附身份證、醫(yī)保憑證及病歷資料。

   • 線上可通過“煙臺醫(yī)保”APP上傳電子材料，線下提交至醫(yī)保經(jīng)辦機構。

2. 審核與認定

   • 醫(yī)保部門在15個工作日內(nèi)完成審核，通過后發(fā)放《門診特病待遇卡》。

   • 審核未通過者可補充材料后重新申請。

3. 報銷規(guī)則

   • 起付線：在職職工為年度內(nèi)首次住院起付線的50%（如三級醫(yī)院為600元）。

   • 報銷比例：重大疾病按90%比例支付，慢性病按80%比例支付。

   • 用藥范圍：限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項目，超范圍費用需自付。

四、特殊群體優(yōu)待政策

1. 未成年人及學生

   年度報銷限額提高20%，且不設起付線。

2. 低保對象與特困人員

   在原有報銷比例基礎上增加10%，并免除年度內(nèi)首次起付線。

3. 異地安置參保人

   需在參保地備案，選擇定點醫(yī)療機構后可直接結算，未備案者報銷比例降低10%。

煙臺市門診特病政策通過精準覆蓋病種、簡化申請流程及差異化待遇設計，切實減輕患者經(jīng)濟負擔。參保人需及時關注醫(yī)保目錄更新，確保材料完整合規(guī)，以高效享受醫(yī)療保障權益。