30種特殊病種、53種慢特病、24種麗江本地病種
2025年云南麗江門診特殊病種特藥申請條件需同時滿足參保身份、病種范圍、材料規(guī)范三大核心要求，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)審核備案后享受待遇。參保人需為麗江市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常繳費人員，病種需符合云南省統(tǒng)一規(guī)定的30種特殊病種（含2024年新增的脊髓性肌萎縮癥等6種）及麗江市24種本地病種，材料需包含二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料等，通過線上或線下渠道提交申請。
一、申請基礎(chǔ)條件
1. 參保身份要求
- 職工醫(yī)保：需為麗江市職工基本醫(yī)療保險參保人員，且當前繳費狀態(tài)正常。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：需為麗江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，按年度足額繳費。
2. 病種范圍標準
- 省級統(tǒng)一病種：共30種，涵蓋惡性腫瘤、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、腎透析等傳統(tǒng)病種，及2024年新增的脊髓性肌萎縮癥、普拉達—威利綜合征、兒童中樞性性早熟等6種疾病。
- 麗江市本地病種：共24種，包括克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化等新增病種，以及從慢性病調(diào)整為特殊病的強直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化。
3. 材料規(guī)范要求
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份材料 | 身份證、醫(yī)保卡原件及復(fù)印件 |
| 診斷證明 | 二級及以上醫(yī)院出具，需明確病種名稱、分期（如“糖尿病2型，伴視網(wǎng)膜病變”） |
| 病歷資料 | 近1年住院病歷（含入院記錄、出院小結(jié)）或門診檢查報告（如病理報告、CT/MRI結(jié)果） |
| 申請表 | 《特殊病種門診申請表》需完整填寫，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？粕w章 |
| 其他 | 近期1寸免冠照片1張，異地就醫(yī)需提供備案證明 |
二、申請流程與渠道
1. 線上辦理
- 渠道：通過“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦颉⒃颇鲜♂t(yī)療保障局官網(wǎng)等7種平臺提交。
- 步驟：登錄平臺→選擇“門診慢特病待遇認定”→填寫信息并上傳材料（診斷證明、病歷等掃描件）→簽署電子承諾書→提交后通過原渠道查詢審核結(jié)果。
2. 線下辦理
- 地點：參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站。
- 步驟：攜帶材料提交申請→工作人員審核材料完整性→錄入系統(tǒng)→領(lǐng)取《云南省特殊病慢性病門診待遇申請情況告知書》，確認待遇生效時間。
三、待遇標準與管理
1. 報銷比例與限額
| 參保類型 | 起付標準 | 支付比例 | 年度支付額度 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 800元 | 85%-90%（特殊病種） | 與住院最高支付限額合并計算 |
| 居民醫(yī)保 | 1200元 | 70%-80%（特殊病種） | 與住院最高支付限額合并計算 |
2. 特藥管理
- 處方要求：需由定點醫(yī)療機構(gòu)開具電子處方，紙質(zhì)處方不再報銷；慢性病長期處方最長12周，病情穩(wěn)定患者可延長。
- 購藥渠道：定點醫(yī)院直接購藥；通過“雙通道”藥店購藥，國家談判藥（如尼達尼布）先行自付10%后按比例報銷。
3. 異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地：備案后直接結(jié)算，待遇與參保地一致。
- 跨省異地：需提前備案，在全國10種病種（如慢性阻塞性肺疾?。┓秶鷥?nèi)實現(xiàn)直接結(jié)算。
2025年麗江門診特殊病種特藥申請通過“擴病種、優(yōu)流程、強保障”政策，覆蓋惡性腫瘤、罕見病等重大疾病，取消復(fù)審和選點就醫(yī)限制，參保人可通過線上線下渠道便捷辦理。建議申請前核對材料完整性，通過“云南醫(yī)?！毙〕绦虿樵兌c醫(yī)療機構(gòu)名單，確保及時享受門診特殊病種特藥待遇。
