1.跨省直接結(jié)算覆蓋范圍擴(kuò)大至黑龍江省七臺(tái)河市，惠及約3.2萬名門診特殊疾病患者
2025年起，七臺(tái)河市正式開通門診特殊疾病跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著該市醫(yī)保改革進(jìn)入新階段。此舉將解決異地就醫(yī)患者需先行墊付醫(yī)療費(fèi)用、返回參保地手工報(bào)銷的難題，實(shí)現(xiàn)“就醫(yī)地目錄、參保地待遇、就醫(yī)地管理”的結(jié)算模式，預(yù)計(jì)每年減少患者墊付資金超1.5億元。
一、政策背景與實(shí)施意義
政策背景
七臺(tái)河市作為黑龍江省重要工業(yè)城市，長期存在大量退休職工及異地安置人員跨省就醫(yī)需求。此前，門診特殊疾病（如慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤等）患者需自行承擔(dān)費(fèi)用后回參保地報(bào)銷，流程繁瑣且資金壓力大。核心突破
通過國家醫(yī)保信息平臺(tái)對接，七臺(tái)河市首批開通慢性病門診和特殊治療門診跨省直接結(jié)算，覆蓋全國31個(gè)省份及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，支持異地安置退休人員、常駐異地工作人員等群體。社會(huì)價(jià)值
據(jù)測算，政策實(shí)施后患者平均報(bào)銷周期從45天縮短至即時(shí)結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例下降約12%，顯著提升異地就醫(yī)便利性。
二、服務(wù)覆蓋范圍與操作流程
覆蓋病種與待遇標(biāo)準(zhǔn)
首批納入結(jié)算的門診特殊疾病共12類，包括尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等，年度支付限額與本地參保患者一致（如惡性腫瘤門診治療年度限額8萬元）。表1：七臺(tái)河市門特病跨省直接結(jié)算病種與待遇對比
病種名稱 年度支付限額（元） 報(bào)銷比例（在職/退休） 慢性腎功能衰竭 60,000 85%/90% 惡性腫瘤門診治療 80,000 80%/85% 器官移植抗排異 100,000 85%/90% 結(jié)算流程優(yōu)化
患者僅需持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，在備案后異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需提交紙質(zhì)材料。結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)核減起付線、計(jì)算報(bào)銷金額，個(gè)人僅支付自付部分。異地備案渠道擴(kuò)展
支持線上備案（國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信小程序）及線下窗口辦理，備案有效期延長至長期有效，覆蓋異地安置、異地長期居住等場景。
三、技術(shù)支撐與區(qū)域協(xié)同
系統(tǒng)升級與數(shù)據(jù)互通
七臺(tái)河市醫(yī)保局完成國家醫(yī)保信息平臺(tái)接口改造，實(shí)現(xiàn)跨省診療數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸，確保結(jié)算準(zhǔn)確性。異地監(jiān)管機(jī)制
建立“就醫(yī)地審核、參保地支付”協(xié)同機(jī)制，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)需遵守七臺(tái)河市門特病診療規(guī)范，違規(guī)費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)保部門協(xié)查追回。試點(diǎn)推廣計(jì)劃
2025年內(nèi)將結(jié)算范圍擴(kuò)展至高血壓、糖尿病等慢性病門診，覆蓋病種增至20類，并探索與港澳地區(qū)跨境結(jié)算合作。
表2：七臺(tái)河市與其他省份門特病結(jié)算模式對比
| 對比維度 | 七臺(tái)河市（2025年） | 傳統(tǒng)模式（2023年前） |
|---|---|---|
| 結(jié)算時(shí)效 | 即時(shí)結(jié)算 | 事后手工報(bào)銷（15-45天） |
| 墊付資金比例 | 個(gè)人自付部分 | 全額墊付后報(bào)銷 |
| 備案材料 | 電子憑證+線上備案 | 紙質(zhì)申請+單位蓋章 |
| 跨省覆蓋范圍 | 全國31省及兵團(tuán) | 僅限部分省份試點(diǎn) |
此項(xiàng)改革標(biāo)志著黑龍江省醫(yī)保服務(wù)從“跑腿報(bào)銷”向“線上辦、即時(shí)結(jié)”轉(zhuǎn)型，為全國跨省異地就醫(yī)結(jié)算提供了區(qū)域性實(shí)踐樣本。未來，七臺(tái)河市計(jì)劃將門特病結(jié)算與家庭醫(yī)生簽約、遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步構(gòu)建“醫(yī)保協(xié)同”的便民體系。
