《關于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準(試行)的通知》(粵醫(yī)保函〔2020〕483號)
在廣東清遠，2025年門診特定病種（門特）資格認定標準依據(jù)《關于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準(試行)的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483號）執(zhí)行。若原《關于增加我市基本醫(yī)療保險門診特定病種的通知》（清人社〔2018〕138號）、《清遠市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理規(guī)定》（清人社〔2015〕287號）和《關于新增我市基本醫(yī)療保險門診特定病種有關問題的通知》（清醫(yī)保待〔2020〕79號）中規(guī)定的門診特定病種準入標準與粵醫(yī)保函〔2020〕483號文規(guī)定有沖突，以粵醫(yī)保函〔2020〕483號文規(guī)定為準。以下為您詳細介紹相關內容：
（一）政策背景與目的
- 政策背景：隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，為了規(guī)范和統(tǒng)一門診特定病種的準入標準，廣東省醫(yī)療保障局出臺了粵醫(yī)保函〔2020〕483號文，清遠市根據(jù)該文件精神，對本地門特資格認定標準進行了相應調整和明確。
- 政策目的：確保參保人員能夠公平、合理地享受門診特定病種的醫(yī)療保障待遇，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，同時保障醫(yī)療服務的質量和安全。
（二）新舊標準對比
| 對比項 | 原標準（部分文件規(guī)定） | 新標準（粵醫(yī)保函〔2020〕483號） |
|---|---|---|
| 準入條件 | 部分病種準入條件相對寬松或界定不夠清晰 | 明確且統(tǒng)一的準入條件，更具規(guī)范性和可操作性 |
| 病種范圍 | 病種數(shù)量和種類相對較少 | 適當擴充了病種范圍，納入更多常見且需要長期門診治療的疾病 |
| 審核流程 | 審核流程不夠簡化，可能存在環(huán)節(jié)繁瑣的情況 | 優(yōu)化了審核流程，提高了審核效率 |
（三）門特資格認定流程
- 提交申請：參保人員需向定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經(jīng)辦機構提交門特資格認定申請，并提供相關的病歷、檢查報告等資料。
- 醫(yī)療機構初審：定點醫(yī)療機構對申請資料進行初審，判斷是否符合門特準入標準。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構審核：醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)療機構初審通過的申請進行復核，最終確定參保人員是否具備門特資格。
（四）常見門特病種及準入標準示例
| 病種名稱 | 準入標準要點 |
|---|---|
| 糖尿病 | 有明確的糖尿病診斷，伴有并發(fā)癥或血糖控制不佳等情況 |
| 高血壓 | 達到一定的血壓水平，且伴有心、腦、腎等靶器官損害 |
| 冠心病 | 有典型的心絞痛癥狀，心電圖、心臟超聲等檢查有相應表現(xiàn) |
（五）注意事項
- 參保人員應如實提供申請資料，如有虛假信息，將承擔相應的法律責任。
- 門特資格認定后，參保人員需按照規(guī)定在定點醫(yī)療機構就診，方可享受門特待遇。
- 醫(yī)保政策可能會根據(jù)實際情況進行調整，參保人員應及時關注相關政策變化。
2025年廣東清遠門特資格認定標準以粵醫(yī)保函〔2020〕483號文為依據(jù)，為參保人員提供了更科學、合理、規(guī)范的門診特定病種醫(yī)療保障。參保人員應了解相關標準和流程，以便順利申請和享受門特待遇。
