目前，貴州畢節(jié)職工醫(yī)保在產(chǎn)后康復(fù)方面，若符合條件，參保職工生育及其并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，符合貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄等規(guī)定的，由生育保險(xiǎn)基金全額支付 。而產(chǎn)前檢查按限額報(bào)銷，基金支付限額為 1200 元，支付比例為 90%，不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別。
一、醫(yī)保報(bào)銷的基本政策框架
1. 職工醫(yī)保類型劃分
畢節(jié)職工醫(yī)保分為在職職工醫(yī)保與退休人員醫(yī)保，兩者在報(bào)銷待遇上存在一定差異，例如退休人員在部分報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)上相對(duì)更優(yōu)惠。
2. 醫(yī)保報(bào)銷范圍界定
醫(yī)保報(bào)銷范圍依據(jù)貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄確定。只有在該目錄內(nèi)的產(chǎn)后康復(fù)相關(guān)項(xiàng)目、藥品及服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，才有可能進(jìn)入報(bào)銷流程。
二、產(chǎn)后康復(fù)具體報(bào)銷情況
1. 生育醫(yī)療費(fèi)用
符合規(guī)定的生育及其并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金全額支付。生育醫(yī)療費(fèi)用包含婦女妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期內(nèi)住院發(fā)生的生育費(fèi)用。例如，在畢節(jié)某縣級(jí)醫(yī)院住院分娩，若發(fā)生的費(fèi)用符合醫(yī)保目錄規(guī)定，無(wú)論是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，其住院期間產(chǎn)生的符合條件的費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金都會(huì)全額支付。
| 生育方式 | 縣級(jí)以上醫(yī)院（報(bào)銷比例） | 縣級(jí)以下醫(yī)院（報(bào)銷比例） |
|---|---|---|
| 順產(chǎn) | 符合規(guī)定費(fèi)用全額支付 | 符合規(guī)定費(fèi)用全額支付 |
| 剖宮產(chǎn) | 符合規(guī)定費(fèi)用全額支付 | 符合規(guī)定費(fèi)用全額支付 |
2. 產(chǎn)前檢查費(fèi)用
職工醫(yī)保參保人員（含靈活就業(yè)人員）產(chǎn)前檢查按限額報(bào)銷，基金支付限額為 1200 元，支付比例為 90%，不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別。也就是說(shuō)，不管是在畢節(jié)的三甲醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，還是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做檢查，只要符合醫(yī)保規(guī)定的檢查項(xiàng)目費(fèi)用，最高可按 90% 報(bào)銷，報(bào)銷上限為 1200 元。若總費(fèi)用為 1000 元，報(bào)銷金額則為 1000×90% = 900 元；若總費(fèi)用為 1500 元，報(bào)銷金額則為 1200 元（因?yàn)橄揞~ 1200 元）。
3. 產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷差異
- 納入醫(yī)保目錄的康復(fù)項(xiàng)目：像盆底康復(fù)治療等部分產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目，如果在醫(yī)保目錄內(nèi)且符合相關(guān)規(guī)定，費(fèi)用報(bào)銷情況與普通住院報(bào)銷政策類似。在縣級(jí)以上（含縣級(jí)）醫(yī)院就醫(yī)的，報(bào)銷比例為 80%；在縣級(jí)以下醫(yī)院就醫(yī)的，報(bào)銷比例為 85% 。住院治療設(shè)置統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工 200 元，退休人員 100 元 。假設(shè)一位在職職工在縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行盆底康復(fù)治療，治療費(fèi)用為 2000 元，扣除起付標(biāo)準(zhǔn) 200 元后，報(bào)銷金額為 (2000 - 200)×80% = 1440 元。
- 未納入醫(yī)保目錄的康復(fù)項(xiàng)目：若產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目未被納入醫(yī)保目錄，如一些美容性質(zhì)的產(chǎn)后塑形項(xiàng)目等，則無(wú)法通過(guò)職工醫(yī)保報(bào)銷，需全部自費(fèi)。
貴州畢節(jié)職工醫(yī)保在產(chǎn)后康復(fù)報(bào)銷方面，生育醫(yī)療費(fèi)用符合規(guī)定的由生育保險(xiǎn)基金全額支付，產(chǎn)前檢查有明確的限額及比例報(bào)銷規(guī)定，而產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目需區(qū)分是否在醫(yī)保目錄內(nèi)來(lái)確定能否報(bào)銷及報(bào)銷比例。參保職工在進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)時(shí)，應(yīng)提前了解相關(guān)政策及自身康復(fù)項(xiàng)目的報(bào)銷情況，以合理規(guī)劃費(fèi)用。
