覆蓋病種達(dá)47種，年度報(bào)銷限額最高10萬(wàn)元，報(bào)銷比例達(dá)90%
2025年四川雅安針對(duì)學(xué)生兒童群體實(shí)施的門診慢特病特殊待遇政策，通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例、優(yōu)化結(jié)算流程等措施，顯著減輕了患病學(xué)生兒童家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，構(gòu)建了全方位的醫(yī)療保障體系。
（一）政策覆蓋范圍
適用對(duì)象
- 雅安市在校學(xué)生（含幼兒園、中小學(xué)、高校）及18周歲以下兒童，需持有雅安市戶籍或居住證并參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
- 特殊群體包括孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、殘疾兒童等，可額外享受醫(yī)療救助政策。
病種分類與標(biāo)準(zhǔn)
納入保障的門診慢特病共分為四類，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、癲癇等47種疾病，具體分類如下：
疾病類別 代表病種 診斷標(biāo)準(zhǔn)要求 惡性腫瘤 白血病、淋巴瘤 病理報(bào)告+影像學(xué)證據(jù) 慢性代謝性疾病 1型糖尿病、苯丙酮尿癥 生化指標(biāo)+長(zhǎng)期用藥記錄 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 癲癇、腦癱 腦電圖/神經(jīng)功能評(píng)估 其他特殊疾病 再生障礙性貧血、血友病 骨髓穿刺/凝血因子檢測(cè)
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例與限額
- 普通學(xué)生兒童：報(bào)銷比例70%-90%，年度限額根據(jù)病種從5000元至10萬(wàn)元不等，如血友病年度限額10萬(wàn)元，哮喘為8000元。
- 困難群體：在基礎(chǔ)報(bào)銷比例上提高15個(gè)百分點(diǎn)，取消封頂線限制。
結(jié)算方式優(yōu)化
- 實(shí)行即時(shí)結(jié)算，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅需支付個(gè)人承擔(dān)部分，無(wú)需墊付。
- 支持跨省異地結(jié)算，覆蓋雅安市內(nèi)32家定點(diǎn)醫(yī)院及省外協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
結(jié)算類型 適用場(chǎng)景 辦理流程 本地即時(shí)結(jié)算 雅安市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院 持醫(yī)?？?慢特病證直接結(jié)算 異地備案結(jié)算 長(zhǎng)期居住外地的學(xué)生兒童 提前線上備案+選擇異地定點(diǎn)醫(yī)院 手工報(bào)銷 急診或未即時(shí)結(jié)算情況 提交材料至醫(yī)保局，15個(gè)工作日完成
（三）申請(qǐng)與管理流程
申請(qǐng)條件與材料
- 需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、住院病歷或門診隨訪記錄，填寫《雅安市門診慢特病待遇申請(qǐng)表》。
- 孤兒等特殊群體可由學(xué)?；蛏鐓^(qū)代為申請(qǐng)，簡(jiǎn)化材料要求。
動(dòng)態(tài)審核機(jī)制
- 對(duì)惡性腫瘤等重癥患者實(shí)行終身資格認(rèn)定，對(duì)哮喘等可緩解疾病每2年復(fù)審一次。
- 建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)醫(yī)保數(shù)據(jù)比對(duì)防止騙保行為。
該政策通過(guò)精準(zhǔn)分類、分級(jí)保障和高效管理，為雅安市學(xué)生兒童群體提供了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障，顯著提升了慢性病患兒的生存質(zhì)量與家庭幸福感。
