2025年1月1日起，溫州市成為浙江省首個(gè)實(shí)現(xiàn)門(mén)診特殊病種跨省直接結(jié)算全覆蓋的地級(jí)市，惠及高血壓、糖尿病等12類(lèi)病種參保患者。
這一政策的落地標(biāo)志著長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療保障一體化取得關(guān)鍵突破，通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)直接結(jié)算，患者異地就醫(yī)時(shí)無(wú)需先行墊付再回參保地報(bào)銷(xiāo)。系統(tǒng)自動(dòng)按參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分，顯著減輕了群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與跑腿壓力。
（一）政策背景與覆蓋范圍
- 政策依據(jù)：基于《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于擴(kuò)大門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算范圍的通知》，溫州納入第三批試點(diǎn)城市，同步對(duì)接全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)。
- 病種清單：涵蓋12類(lèi)高發(fā)、治療周期長(zhǎng)的特殊病種，具體如下表：
| 病種類(lèi)型 | 年度支付限額（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 覆蓋人群 |
|---|---|---|---|
| 高血壓Ⅲ期 | 8000 | 70%-85% | 城鄉(xiāng)參保居民 |
| 糖尿?。ê喜Y） | 10000 | 75%-90% | 職工及居民醫(yī)保 |
| 惡性腫瘤門(mén)診治療 | 不設(shè)限 | 80%-95% | 全體參保人員 |
（二）操作流程與技術(shù)支持
- 備案手續(xù)：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，有效期最長(zhǎng)12個(gè)月。
- 結(jié)算方式：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別病種資質(zhì)與待遇標(biāo)準(zhǔn)。
（三）實(shí)施成效與社會(huì)反饋
截至2025年8月，溫州累計(jì)完成跨省結(jié)算1.2萬(wàn)筆，涉及醫(yī)療總費(fèi)用4800萬(wàn)元，患者自付比例平均下降32%。典型案例如安徽籍糖尿病患者在溫州市人民醫(yī)院就診，單次治療費(fèi)用1200元，實(shí)際僅支付240元。
這項(xiàng)改革通過(guò)全國(guó)醫(yī)保信息實(shí)時(shí)互通與病種待遇精準(zhǔn)識(shí)別，打破了地域壁壘，為流動(dòng)人口與隨遷老人提供了實(shí)質(zhì)便利。未來(lái)將進(jìn)一步擴(kuò)大病種目錄，優(yōu)化結(jié)算響應(yīng)速度，推動(dòng)醫(yī)療保障服務(wù)均等化。
