截至2025年9月，我國(guó)已有86.9%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)門診慢特病跨省直接結(jié)算，覆蓋病種范圍從5種擴(kuò)大至10種
江蘇連云港特殊門診跨省直接結(jié)算的開(kāi)通，標(biāo)志著當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T在異地就醫(yī)時(shí)，可直接結(jié)算高血壓、糖尿病等慢性病及惡性腫瘤門診放化療等特殊病種費(fèi)用，無(wú)需墊付資金后再回參保地報(bào)銷。這一政策顯著提升了異地就醫(yī)便利性，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是全國(guó)醫(yī)?？缡〗Y(jié)算體系完善的重要體現(xiàn)。
（一）政策背景與實(shí)施進(jìn)展
全國(guó)統(tǒng)籌推進(jìn)
國(guó)家醫(yī)保局自2022年起逐步擴(kuò)大門診慢特病跨省直接結(jié)算范圍，截至2025年9月，全國(guó)86.9%的統(tǒng)籌地區(qū)已啟動(dòng)該工作，覆蓋病種從最初的5種增至10種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等。連云港落地情況
江蘇連云港作為首批試點(diǎn)城市之一，2025年全面接入國(guó)家跨省結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與全國(guó)所有省份的互聯(lián)互通。參保人員需提前辦理異地就醫(yī)備案，并在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算。
（二）適用條件與操作流程
資格要求
- 參保人員需患有門診慢特病，并在參保地完成特殊病種認(rèn)定；
- 就醫(yī)地需為二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院，且已開(kāi)通跨省直接結(jié)算服務(wù)。
結(jié)算流程
步驟 具體操作 注意事項(xiàng) 備案申請(qǐng) 通過(guò)線上（國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP）或線下（參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）辦理 備案有效期一般為1年，需提前續(xù)期 就醫(yī)結(jié)算 在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院持卡就醫(yī)，直接支付個(gè)人自付部分 報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行，范圍以就醫(yī)地目錄為準(zhǔn) 結(jié)果查詢 結(jié)算后可通過(guò)醫(yī)保平臺(tái)查詢明細(xì) 如遇結(jié)算失敗，需保留票據(jù)回參保地手工報(bào)銷
（三）報(bào)銷規(guī)則與政策差異
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：按參保地政策執(zhí)行，通常不低于就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)；
- 報(bào)銷范圍：以就醫(yī)地醫(yī)保目錄為準(zhǔn)，但部分項(xiàng)目可能受參保地限制。
跨區(qū)域差異
對(duì)比項(xiàng) 參保地政策 就醫(yī)地政策 起付線 按參保地標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定 可能高于或低于參保地 封頂線 參保地年度限額 不影響參保地總額度 特殊藥品 需參保地審批 部分醫(yī)院可能無(wú)藥
江蘇連云港特殊門診跨省直接結(jié)算的全面開(kāi)通，是醫(yī)保服務(wù)便民化的重要突破，有效解決了異地就醫(yī)患者“跑腿墊資”的痛點(diǎn)。未來(lái)隨著全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的完善，更多病種和場(chǎng)景將被納入直接結(jié)算范圍，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療資源均等化。
