參保狀態(tài)連續(xù)12個(gè)月以上且符合病種目錄要求
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人需滿足連續(xù)繳費(fèi)年限，并確診為《秦皇島市門診特殊疾病及特殊藥品目錄》內(nèi)疾病，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核通過后方可申請。
門診特殊疾病及特殊藥品待遇是河北省為減輕參保人員重大疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)設(shè)立的專項(xiàng)保障政策。秦皇島市參保人需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核后納入管理，享受相應(yīng)報(bào)銷比例及用藥保障。以下從參保條件、病種范圍、申請流程三方面展開說明。
一、參保條件
參保狀態(tài)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月（含補(bǔ)繳月份）。
退休人員無需繳費(fèi)年限限制。
年齡與戶籍
無年齡限制，戶籍或常住證明非必要條件。
特殊情形
低保對象、特困人員可同步申請醫(yī)療救助，報(bào)銷比例上浮10%-15%。
二、病種范圍與特藥目錄
門診特殊疾病類別
疾病大類 具體病種示例 年度報(bào)銷封頂線（元） 慢性病 糖尿病、高血壓、冠心病 20,000 重大疾病 癌癥、器官移植術(shù)后抗排異治療 100,000 罕見病 法布雷病、戈謝病 150,000 特殊藥品目錄
納入國家談判藥品及河北省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購的高值藥品，如達(dá)雷妥尤單抗、奧希莫替尼等。
特藥報(bào)銷比例：職工醫(yī)保70%，居民醫(yī)保60%，先行自付部分可納入大病保險(xiǎn)。
三、申請材料與審核流程
必備材料清單
醫(yī)保憑證（電子憑證或社保卡）
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院診斷證明（需副主任醫(yī)師以上簽字）
病歷、檢查報(bào)告及用藥清單（近6個(gè)月內(nèi)有效）
審核流程及時(shí)限
階段 辦理時(shí)限 責(zé)任主體 材料提交 即時(shí)受理 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)保局審核 5個(gè)工作日內(nèi) 區(qū)級(jí)醫(yī)保中心 結(jié)果通知 3個(gè)工作日內(nèi) 社區(qū)服務(wù)中心 待遇生效規(guī)則
審核通過次月起享受待遇，有效期12個(gè)月。
復(fù)發(fā)或新增病種需重新申請。
該政策通過精準(zhǔn)對接參保人醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)“病種-藥品-報(bào)銷”三重匹配。建議符合條件者及時(shí)通過定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交申請，定期關(guān)注《秦皇島市醫(yī)保局官網(wǎng)》更新的特病特藥目錄及申報(bào)指南，確保權(quán)益有效落實(shí)。
