2025年1月1日起，江西省南昌市正式實(shí)現(xiàn)門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及全市12類特病參保人員。
這一政策的落地標(biāo)志著南昌市醫(yī)保服務(wù)進(jìn)入全國聯(lián)網(wǎng)新階段，異地就醫(yī)備案流程簡化、結(jié)算效率提升，患者只需持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報銷，無需墊付資金后回參保地申請手工報銷。
一、政策背景與意義
- 國家醫(yī)保局2023年試點(diǎn)推進(jìn)門診特病跨省結(jié)算，南昌作為江西省首批試點(diǎn)城市，通過對接全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，實(shí)現(xiàn)與31個省份的互聯(lián)互通。
- 覆蓋病種包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等12類高發(fā)、高費(fèi)用疾病，占南昌特病備案量的85%以上。
| 對比項 | 原報銷模式 | 跨省直接結(jié)算模式 |
|---|---|---|
| 結(jié)算時間 | 30-60工作日（手工報銷） | 實(shí)時結(jié)算 |
| 材料要求 | 發(fā)票、病歷、清單等紙質(zhì)材料 | 僅需醫(yī)保憑證 |
| 資金壓力 | 患者全額墊付 | 僅支付自付部分 |
二、操作流程與注意事項
備案登記
- 通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或贛服通提交異地就醫(yī)備案，選擇“門診特病”類型。
- 備案有效期最長12個月，到期可線上續(xù)期。
結(jié)算規(guī)則
- 執(zhí)行就醫(yī)地目錄（藥品、診療項目）、參保地政策（報銷比例、起付線）。
- 例：南昌參保患者在上海結(jié)算，按上海醫(yī)保目錄認(rèn)定可報銷項目，但報銷比例仍按南昌標(biāo)準(zhǔn)。
| 常見問題 | 解決方案 |
|---|---|
| 結(jié)算失敗 | 檢查備案狀態(tài)或聯(lián)系參保地醫(yī)保局 |
| 報銷比例差異 | 參保地政策優(yōu)先，需提前查詢 |
三、未來規(guī)劃與擴(kuò)展方向
- 2026年底前計劃新增5類特病納入范圍，包括罕見病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病。
- 推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接入結(jié)算系統(tǒng)，進(jìn)一步便利農(nóng)村地區(qū)患者。
南昌市醫(yī)保局表示，將持續(xù)優(yōu)化信息共享機(jī)制，強(qiáng)化基金監(jiān)管，確保醫(yī)?；?/strong>安全高效運(yùn)行，同時探索門診慢病跨省結(jié)算的可行性。
門診特殊疾病跨省直接結(jié)算的全面實(shí)施，不僅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)與時間負(fù)擔(dān)，更體現(xiàn)了醫(yī)保全國一體化的改革成效。隨著政策覆蓋面的擴(kuò)大和服務(wù)精細(xì)化程度的提升，醫(yī)療保障的公平性、便捷性將顯著增強(qiáng)，為構(gòu)建健康中國提供堅實(shí)支撐。
