在安徽蚌埠，符合條件的老年康復(fù)項(xiàng)目可以使用醫(yī)保報(bào)銷。醫(yī)保報(bào)銷旨在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，助力康復(fù)治療。但報(bào)銷范圍、比例等受多種因素影響，下面為您詳細(xì)介紹。
一、醫(yī)保類型及覆蓋范圍
蚌埠醫(yī)保主要分為職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
- 職工醫(yī)保：覆蓋黨政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶等各類用人單位及其職工，以及無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、新業(yè)態(tài)勞動(dòng)者等靈活就業(yè)人員。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：涵蓋具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民，在本市長期居住或流動(dòng)就業(yè)、在原籍未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員及其未成年子女，還有各類在校學(xué)生 。
二、康復(fù)項(xiàng)目醫(yī)保報(bào)銷范圍
國家規(guī)定 20 項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，蚌埠遵循這一規(guī)定。具體如下表：
| 康復(fù)項(xiàng)目 | 簡要說明 | 報(bào)銷限制 |
|---|---|---|
| 康復(fù)綜合評(píng)定 | 針對(duì)功能障礙評(píng)估 | 有明確功能障礙，3 名以上專業(yè)人員開展，至少兩項(xiàng)評(píng)估。住院期間醫(yī)保支付不超三次，間隔不少于 14 天 |
| 吞咽功能障礙檢查 | 檢查吞咽功能 | 一個(gè)疾病過程支付不超三次 |
| 手功能評(píng)定 | 評(píng)定手功能 | 明確手功能障礙患者適用，總時(shí)長不超 90 天，評(píng)定間隔不少于 14 天 |
| 平衡試驗(yàn) | 檢測(cè)平衡功能 | 評(píng)定間隔不少于 14 天 |
| 平衡訓(xùn)練 | 改善平衡功能 | 有明確平衡功能障礙，一個(gè)疾病過程支付不超 90 天 |
| 表面肌電圖檢查 | 檢測(cè)神經(jīng)肌肉功能 | 有明確神經(jīng)肌肉功能障礙，一個(gè)疾病過程支付不超兩次 |
| 輪椅技能訓(xùn)練 | 訓(xùn)練輪椅操作 | 需長期使用輪椅且能自行操作者，支付不超 30 天 |
| 耐力訓(xùn)練 | 提升全身運(yùn)動(dòng)耐力 | 因病或損傷致全身運(yùn)動(dòng)耐力下降者，一個(gè)疾病過程支付不超 90 天 |
| 大關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練 | 改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度 | 有明確關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，一個(gè)疾病過程支付不超 90 天 |
| 徒手手功能訓(xùn)練 | 訓(xùn)練手功能 | 有明確手功能障礙，一個(gè)疾病過程支付不超 90 天 |
| 截肢肢體綜合訓(xùn)練 | 針對(duì)截肢肢體康復(fù) | 上肢訓(xùn)練支付不超 30 天，下肢訓(xùn)練支付不超 30 天 |
| 運(yùn)動(dòng)療法 | 改善肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和平衡功能 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致功能障礙患者，1 個(gè)疾病過程支付不超 3 個(gè)月，每日不超 2 次 |
| 偏癱肢體綜合訓(xùn)練 | 助力偏癱康復(fù) | 1 個(gè)疾病過程支付不超 3 個(gè)月 |
| 腦癱肢體綜合訓(xùn)練 | 針對(duì)腦癱兒童 | 限兒童。3 歲前每年支付不超 6 個(gè)月，3 歲后每年支付不超 3 個(gè)月，支付總年限不超 5 年 |
| 截癱肢體綜合訓(xùn)練 | 助力截癱康復(fù) | 1 個(gè)疾病過程支付不超 3 個(gè)月 |
| 作業(yè)療法 | 改善生活、工作能力 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致生活、工作能力障礙者，1 個(gè)疾病過程支付不超 3 個(gè)月，每日不超 1 次 |
| 認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練 | 改善認(rèn)知知覺功能 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致認(rèn)知知覺功能障礙者，1 個(gè)疾病過程支付不超 3 個(gè)月 |
| 言語訓(xùn)練 | 改善語言障礙 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致中、重度語言障礙者，1 個(gè)疾病過程支付不超 3 個(gè)月，每日不超 1 次 |
| 吞咽功能障礙訓(xùn)練 | 改善吞咽功能 | 限中、重度功能障礙，限三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科或康復(fù)?？漆t(yī)院使用，1 個(gè)疾病過程支付不超 3 個(gè)月 |
| 日常生活能力評(píng)定 | 評(píng)定日常生活能力 | 限所列康復(fù)項(xiàng)目實(shí)施中涉及的評(píng)定，1 個(gè)疾病過程支付不超 4 次 |
三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
在蚌埠市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行老年康復(fù)，更易享受醫(yī)保報(bào)銷。2025 年部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如下表：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 | 等級(jí) | 機(jī)構(gòu)類型 |
|---|---|---|
| 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 | 三級(jí) | 綜合醫(yī)院 |
| 蚌埠市第三人民醫(yī)院 | 三級(jí) | 綜合醫(yī)院 |
| 上海市第一人民醫(yī)院蚌埠醫(yī)院 | 三級(jí) | 綜合醫(yī)院 |
| 蚌埠市老年康復(fù)醫(yī)院 | 二級(jí) | 綜合醫(yī)院 |
| 蚌埠健嘉康復(fù)醫(yī)院 | 二級(jí) | 康復(fù)醫(yī)院 |
| 五河縣康復(fù)醫(yī)院 | 一級(jí) | 綜合醫(yī)院 |
四、報(bào)銷比例與額度
- 職工醫(yī)保
- 門診：
- 一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線 200 元，二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線 400 元，年度累計(jì)最高 400 元。
- 在職職工在一級(jí)及未定級(jí)、二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為 60%、50%，門診統(tǒng)籌基金年度支付限額 2000 元。
- 退休職工在一級(jí)及未定級(jí)、二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為 70%、60%，門診統(tǒng)籌基金年度支付限額 3000 元。
- 住院：首次住院起付線，省屬三級(jí)醫(yī)院 1600 元，三級(jí)醫(yī)院 1200 元，二級(jí)醫(yī)院 800 元，一級(jí)及以下醫(yī)院 400 元；二次及以上住院起付線相應(yīng)降低。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，1 萬元及以下部分，在職職工報(bào)銷比例在不同級(jí)別醫(yī)院有所不同，如省屬三級(jí)醫(yī)院 85%，三級(jí)醫(yī)院 88% 等；退休職工報(bào)銷比例更高。1 萬元以上至統(tǒng)籌基金封頂線 6 萬元（含）部分，報(bào)銷比例進(jìn)一步提高。大額醫(yī)療費(fèi)用還有職工醫(yī)療救助，具體額度和比例有規(guī)定 。
- 門診：
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 門診慢性病：經(jīng)鑒定通過后，在一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）門診就醫(yī)、一類定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)享受常見慢性病待遇，年度起付線 350 元，可報(bào)銷費(fèi)用報(bào)銷比例為 60%。單一病種年度報(bào)銷限額有規(guī)定，每增加一種慢性病病種提高 800 元，最多提高不超過 1600 元 。
- 門診特殊慢性病：年度起付線 350 元，支付比例按當(dāng)次就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行 。
- 住院：報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同而有差異，一般來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越低，報(bào)銷比例相對(duì)越高。具體比例可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門 。
五、報(bào)銷流程
- 門診報(bào)銷：參保職工持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诒镜囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診，費(fèi)用結(jié)算時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷比例和范圍計(jì)算報(bào)銷待遇，先行墊付醫(yī)保報(bào)銷部分，患者支付個(gè)人承擔(dān)部分。辦理過備案手續(xù)的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，可持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ趥浒傅叵硎芷胀ㄩT診待遇 。
- 住院報(bào)銷：參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)時(shí)，出示醫(yī)保憑證。出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)院直接扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，患者支付自付費(fèi)用。若涉及轉(zhuǎn)院等情況，需按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù) 。
在安徽蚌埠，老年康復(fù)在符合醫(yī)保政策的情況下可報(bào)銷，不同醫(yī)保類型、康復(fù)項(xiàng)目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等因素影響報(bào)銷情況。建議參保人員就醫(yī)前了解自身醫(yī)保權(quán)益，就醫(yī)時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門溝通，確保順利享受醫(yī)保報(bào)銷。
