15類慢性病及特殊疾病可申請，報銷比例不低于70%，需經(jīng)定點醫(yī)療機構審核備案
2025年青海省及海南州參保人員，若患有規(guī)定的門診特殊病種，需滿足本地戶籍或居住證持有、連續(xù)參保滿1年、二級及以上定點醫(yī)療機構確診等條件，且病種需符合《青海省基本醫(yī)療保險門診特殊病種目錄》范圍，經(jīng)審核后可享受相應醫(yī)保待遇。

（一）申請條件與病種范圍

1. 參保狀態(tài)要求

   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，需連續(xù)繳費滿12個月（新生兒、政策性補繳除外）。

   • 未參保或斷繳人員需補繳費用后方可申請。

2. 病種診斷標準

   • 疾病需屬于《青海省門診特殊病種目錄》中的15類疾病，如糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等。

   • 需提供二級及以上醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷及檢查報告，且病情需持續(xù)影響正常生活3個月以上。

3. 戶籍與居住要求

   • 青海省戶籍居民或持有海南州居住證的外地戶籍人員。

   • 海南州行政區(qū)域內(nèi)長期居住的靈活就業(yè)人員需提供居住證明。

（二）申請流程與材料提交

1. 定點醫(yī)療機構審核

   • 申請人需在醫(yī)保定點醫(yī)院填寫《門診特殊病種申請表》，由主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院醫(yī)保章。

   • 醫(yī)院需在5個工作日內(nèi)完成材料初審，包括病史真實性、診斷規(guī)范性等。

2. 醫(yī)保部門備案

   • 初審通過后，材料提交至參保地醫(yī)保局，10個工作日內(nèi)完成終審。

   • 審核通過者，自批準之日起享受待遇，有效期為2年，期滿需重新申請。

3. 材料清單對比

（三）待遇標準與支付規(guī)則

1. 報銷比例與限額

   • 起付線：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院1200元。

   • 報銷比例：職工醫(yī)保85%-95%，居民醫(yī)保70%-80%（具體按病種分類）。

   • 年度支付限額：尿毒癥透析最高15萬元，糖尿病并發(fā)癥3萬元，其他病種普遍為5萬-10萬元。

2. 結算方式

   • 在定點醫(yī)療機構直接刷卡結算，無需墊付費用。

   • 異地就醫(yī)需提前備案，報銷比例降低10%-20%。

3. 待遇終止情形

   • 參保斷繳超過3個月；

   • 病情痊愈或轉為住院治療；

   • 提供虛假材料被查實。

（四）注意事項與政策銜接

• 病種疊加申報：同一患者最多可申報2種門診特殊病種，支付限額累加計算。

• 待遇過渡期：2025年新納入病種的參保人，可追溯自診斷當月起享受待遇。

• 監(jiān)督機制：醫(yī)保部門將隨機抽查病歷，對違規(guī)醫(yī)療機構取消其申請資格。

門診特殊病種政策旨在減輕長期病患經(jīng)濟負擔，但需嚴格遵循診斷標準與申請流程。建議申請人提前咨詢定點醫(yī)院醫(yī)保辦，確保材料完整合規(guī)，避免因信息誤差影響待遇享受。