需為資陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且參保狀態(tài)正常。所患疾病需符合當(dāng)?shù)匾?guī)定的門診特殊疾病病種范圍，并達(dá)到相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
資陽市為幫助慢性病、重大疾病患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，設(shè)立了門診特殊疾?。ê喎Q “門特病”）保障政策。申請門特病時(shí)，參保人需滿足特定的資格條件，所患疾病也要符合既定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，只有這樣才能順利申請并享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、參保資格條件
必須是資陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，涵蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者 ，并且參保狀態(tài)處于正常情況。無論是在職職工通過單位繳納醫(yī)保，還是居民以個(gè)人身份參保，都要保證醫(yī)保費(fèi)用按時(shí)繳納，沒有欠費(fèi)等異常狀態(tài)，才有申請門特病的基礎(chǔ)資格 。
二、門特病病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
資陽市規(guī)定了一系列可申請門特病的病種，不同病種有著各自明確的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。以下列舉部分常見門特病及其認(rèn)定要求：
| 門特病病種 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 糖尿病 | 1. 病情診斷證明書（出院證明書或門診診斷證明書）2. 符合下列各項(xiàng)之一：（1）糖尿病癥狀加一次隨意靜脈血漿葡萄糖或空腹靜脈血漿葡萄糖或 OGTT 2 小時(shí)靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）無糖尿病癥狀需要兩次靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) |
| 高血壓 | 1. 病情診斷證明書（出院證明書或門診診斷證明書）2. 符合下列各項(xiàng)之一：（1）病史資料提示非同日三次血壓符合 1 級及以上高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測符合 1 級及以上高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測或既往住院病史資料提示既往符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療后目前未達(dá)到高血壓診斷水平，但需要長期服用降壓藥維持血壓；心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT 等其中一項(xiàng)提示靶器官損害 |
| 腦血管意外后遺癥 | 1. 病情診斷證明書（出院證明書或門診診斷證明書）2. 有急性腦血管病病史，如腦血栓、腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、靜脈（竇）血栓形成3. 有相應(yīng)的客觀檢查診斷依據(jù)資料（如腦 CT 或 MRI 報(bào)告單等）4. 經(jīng)臨床治療三個(gè)月后仍遺留以下癥狀和體征（須有任意 1 項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者）：（1）意識障礙 格拉斯哥（Glasgow coma scaie,GCS）昏迷量表評定≤11 分（2）肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙符合其中之一：①肌力（Lovett 分級法）＜Ⅲ 級肌力；②肌張力：Ashworth 痙攣量表評定≥Ⅱ 級；③偏癱運(yùn)動(dòng)功能評定（Brunnstrom 評價(jià)法）≤3 級（3）失語癥程度（(BDAE 分級法)＜2 級（4）認(rèn)知障礙：簡易精神狀態(tài)檢查（(MMSE)＜17 分 。5. 經(jīng)臨床治療三個(gè)月后腦血管意外后遺癥達(dá)到中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分為中型或重型者。同時(shí)具有以上 1、2、3、4 條件或 1、2、3、5 條件達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) |
| 精神病（穩(wěn)定期） | 以精神分裂癥為例：1. 符合《ICD - 10 國際疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第十版）- 精神與行為障礙》相關(guān)精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)2. 精神類疾病認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具出院證明書（記載病情和治療方案）或門診診斷證明書（提供門診病歷記載病情和治療方案） 。不同類型精神病如雙相情感障礙、抑郁癥等，除符合《ICD - 10》對應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)外，均需精神類疾病認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具相關(guān)病情及治療方案證明 |
三、申請材料
- 身份證明材料：參保人的有效身份證件，如居民身份證等，用于確認(rèn)參保人身份信息，證明其屬于資陽市醫(yī)保參保范疇。
- 醫(yī)療證明材料
- 病情診斷證明書：由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院證明書或門診診斷證明書，明確患者所患疾病名稱、診斷時(shí)間等關(guān)鍵信息 。
- 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告：依據(jù)不同病種，提供能證明疾病診斷的檢查報(bào)告，如糖尿病的血糖檢測報(bào)告、高血壓的血壓監(jiān)測報(bào)告、腦血管意外后遺癥的腦 CT 或 MRI 報(bào)告等。這些報(bào)告需能體現(xiàn)疾病的特征及嚴(yán)重程度，輔助證明患者符合門特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 申請表：填寫資陽市規(guī)定格式的門診特殊疾病申請表，表中需如實(shí)填寫參保人基本信息、申請病種、病情描述等內(nèi)容 。
資陽市的門特病申請，參保資格是基礎(chǔ)，對所患疾病符合規(guī)定病種及對應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是核心，同時(shí)準(zhǔn)備齊全各類申請材料，才能順利完成申請流程，從而享受門特病帶來的醫(yī)保報(bào)銷等醫(yī)療保障待遇，減輕患者長期門診治療的經(jīng)濟(jì)壓力 。
