部分符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，部分需自費(fèi)。
在湖北荊門(mén)，康復(fù)科的產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況較為復(fù)雜?；踞t(yī)保報(bào)銷(xiāo)遵循國(guó)家和地方規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《診療項(xiàng)目目錄》《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》。符合目錄內(nèi)的項(xiàng)目可報(bào)銷(xiāo)，不在目錄內(nèi)則需自費(fèi)。荊門(mén)市對(duì)于住院醫(yī)療費(fèi)用、日間手術(shù)費(fèi)用等結(jié)算，有按病種分值付費(fèi)（DIP）等支付方式，但啟動(dòng)初期，生育醫(yī)療費(fèi)用暫不納入 DIP 付費(fèi)范圍。下面從不同方面詳細(xì)介紹：
一、產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目分類(lèi)及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況
- 醫(yī)療必需的康復(fù)項(xiàng)目：
- 盆底肌康復(fù)：若因孕期胎兒對(duì)盆底肌的機(jī)械性壓迫、孕激素水平失衡及分娩等因素，導(dǎo)致盆底功能障礙，如尿失禁、臟器脫垂等，進(jìn)行盆底肌康復(fù)治療，荊門(mén)市部分醫(yī)院將其納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。例如荊門(mén)市康復(fù)醫(yī)院的女性健康管理中心，在診療范圍內(nèi)明確提及對(duì)盆底疾病的治療。但報(bào)銷(xiāo)比例因醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及參保類(lèi)型而異。在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，職工醫(yī)保對(duì)甲類(lèi)項(xiàng)目費(fèi)用支付比例為 95%，居民醫(yī)保為 90%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，職工醫(yī)保支付 90%，居民醫(yī)保支付 75%；三級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，職工醫(yī)保支付 85%，居民醫(yī)保支付 60%。乙類(lèi)項(xiàng)目費(fèi)用，參保人員先自付 8%，剩余部分再按上述甲類(lèi)規(guī)定比例支付。
- 腹直肌分離修復(fù)：因分娩導(dǎo)致腹直肌分離，若符合醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)院的康復(fù)治療項(xiàng)目可醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。像荊門(mén)市人民醫(yī)院開(kāi)展的腹直肌分離修復(fù)服務(wù)，利用肌電原理提高腹部肌肉興奮性，改善分離情況。報(bào)銷(xiāo)時(shí)同樣遵循醫(yī)保目錄及醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、參保類(lèi)型對(duì)應(yīng)的支付比例規(guī)則。
- 非必需或美容性質(zhì)的康復(fù)項(xiàng)目：
- 產(chǎn)后塑形：如單純?yōu)樽非篌w型美觀進(jìn)行的產(chǎn)后塑形，像通過(guò)儀器或手法進(jìn)行的減脂、塑形等項(xiàng)目，荊門(mén)市明確規(guī)定這類(lèi)項(xiàng)目屬于養(yǎng)生保健消費(fèi)范疇，不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，需產(chǎn)婦自費(fèi)。
- 產(chǎn)后美容：包含面部美容、皮膚護(hù)理等產(chǎn)后美容項(xiàng)目，同樣被視為美容消費(fèi)，不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件。
二、參保類(lèi)型與報(bào)銷(xiāo)差異
- 職工醫(yī)保：用人單位及其職工首次參加職工醫(yī)保，從繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)保待遇；靈活就業(yè)人員首次參加職工醫(yī)保，從繳費(fèi)之月起 3 個(gè)月后享受基本醫(yī)保待遇。對(duì)于符合醫(yī)保目錄的產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目，在報(bào)銷(xiāo)比例上相對(duì)較高。以甲類(lèi)項(xiàng)目費(fèi)用為例，在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例前文已述。職工醫(yī)保還有大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，自然年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò) 1.2 萬(wàn)元以上的部分，由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付 80%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：城鄉(xiāng)居民在集中繳費(fèi)期（9 月 1 日至 12 月 31 日）參保繳費(fèi)的，待遇享受期為次年 1 月 1 日至 12 月 31 日；未在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，從繳費(fèi)之月起 3 個(gè)月后享受基本醫(yī)保待遇。在產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)方面，居民醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例整體低于職工醫(yī)保，如在三級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民醫(yī)保對(duì)甲類(lèi)項(xiàng)目費(fèi)用支付比例僅為 60%。但居民醫(yī)保也有大病保險(xiǎn)，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò) 1.2 萬(wàn)元以上部分，按不同金額區(qū)間有相應(yīng)的支付比例，如 1.2 萬(wàn)元以上 3 萬(wàn)元（含）以下部分支付 60% 。
三、就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)定
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在荊門(mén)市范圍內(nèi)，參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)，才能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。荊門(mén)市中醫(yī)醫(yī)院、荊門(mén)市第一人民醫(yī)院、荊門(mén)市人民醫(yī)院等眾多醫(yī)院均為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，這些醫(yī)院的康復(fù)科或相關(guān)科室開(kāi)展的符合醫(yī)保目錄的產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。若前往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，費(fèi)用通常無(wú)法通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別與起付標(biāo)準(zhǔn)：不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)不同。一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 200 元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 600 元，三級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 1000 元 。14 周歲以下參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低 50%；腫瘤參?；颊咭蚍呕煻啻巫≡?，第一次設(shè)立住院起付標(biāo)準(zhǔn)，第二次起不再設(shè)立。在計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額時(shí)，需先扣除起付標(biāo)準(zhǔn)金額，剩余符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用再按相應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)。
湖北荊門(mén)康復(fù)科產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目并非全部能醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，需依據(jù)項(xiàng)目性質(zhì)、參保類(lèi)型、就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方面因素確定。產(chǎn)婦在進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)前，可咨詢(xún)就診醫(yī)院醫(yī)保辦或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)，了解具體報(bào)銷(xiāo)政策，避免不必要的費(fèi)用支出。
