85%-90%（三級(jí)醫(yī)院職工醫(yī)保）
70%-80%（居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌）
江蘇南京地區(qū)骨科康復(fù)治療的醫(yī)保報(bào)銷比例根據(jù)參保類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及政策調(diào)整動(dòng)態(tài)變化。職工醫(yī)保在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例可達(dá)85%-90%，居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌范圍內(nèi)報(bào)銷比例為70%-80%，部分特殊群體（如老年人、殘疾人）在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可享受更高報(bào)銷支持。
一、醫(yī)保報(bào)銷比例與范圍
職工醫(yī)保
- 三級(jí)醫(yī)院：在職職工住院報(bào)銷比例為85%，退休人員在此基礎(chǔ)上提高5%-10%（$CITE_{11} $CITE_{12}）。
- 社區(qū)醫(yī)院：門診報(bào)銷比例達(dá)60%-65%（退休人員），住院報(bào)銷比例統(tǒng)一為90%（$CITE_{12} $CITE_{16}）。
- 跨省就醫(yī)：起付線為總費(fèi)用20%（最低2000元），報(bào)銷比例60%。
居民醫(yī)保
- 住院治療：政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為70%-80%，起付線根據(jù)醫(yī)院等級(jí)劃分（ $CITE_{13}）。
- 特殊群體：老年人、殘疾人在社區(qū)醫(yī)院門診報(bào)銷比例提高至80%，年度限額1200元（ $CITE_{10}）。
康復(fù)專項(xiàng)政策
VRG付費(fèi)模式：針對(duì)骨科康復(fù)，實(shí)行按病組價(jià)值付費(fèi)，支持早期康復(fù)和重癥康復(fù)，醫(yī)?；鹬Ц侗壤岣?strong>5%-10%（$CITE_{18} $CITE_{19}）。
| 分類 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
|---|---|---|---|---|
| 住院治療 | 三級(jí)醫(yī)院 | 85%-90% | 70%-75% | 600-2000 |
| 門診康復(fù) | 社區(qū)醫(yī)院 | 60%-65% | 80% | 200-500 |
| 跨省就醫(yī) | 三級(jí)醫(yī)院 | 60% | 55% | 2000 |
二、醫(yī)保支付模式與限制
起付線與封頂線
- 職工醫(yī)保年度累計(jì)支付限額為36萬(wàn)元，居民醫(yī)保為5萬(wàn)元（ $CITE_{16}）。
- 住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院600元，二級(jí)醫(yī)院300元，社區(qū)醫(yī)院150元。
藥品與項(xiàng)目覆蓋
- 康復(fù)治療項(xiàng)目（如步態(tài)訓(xùn)練、物理治療）及91種新增藥品（如慢性病用藥）納入醫(yī)保目錄。
- 乙類藥品個(gè)人自付比例降低10%-20%。
轉(zhuǎn)診與異地報(bào)銷
- 未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的跨省就醫(yī)，報(bào)銷比例降低10%。
- 省內(nèi)跨市就醫(yī)起付線增加1倍，報(bào)銷比例降低5%。
三、報(bào)銷流程與材料
- 門診特殊病認(rèn)定
需提供三級(jí)醫(yī)院診斷證明及《門診大病審批表》，經(jīng)區(qū)醫(yī)保中心審核后生效（$CITE_{17}）。
- 住院費(fèi)用結(jié)算
直接持社保卡在定點(diǎn)醫(yī)院刷卡結(jié)算，自付部分可通過(guò)個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付（$CITE_{14}）。
- 手工報(bào)銷（異地非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）
需提交費(fèi)用清單、發(fā)票、出院小結(jié)等材料，30個(gè)工作日內(nèi)審核完成（$CITE_{13}）。
江蘇南京通過(guò)多層次醫(yī)保體系與康復(fù)專項(xiàng)支付改革，顯著降低骨科康復(fù)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。職工與居民醫(yī)保差異化報(bào)銷政策、社區(qū)醫(yī)療傾斜支持及VRG付費(fèi)模式，共同構(gòu)建了高效可持續(xù)的康復(fù)醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)?；颊呖筛鶕?jù)自身參保類型、治療階段及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，靈活選擇最優(yōu)報(bào)銷路徑。
