2025年9月，內(nèi)蒙古烏海市成為全國首個實(shí)現(xiàn)特殊門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的邊疆少數(shù)民族地區(qū)城市，覆蓋高血壓、糖尿病等5類門診慢特病，惠及逾10萬參保人群。
這一突破標(biāo)志著我國醫(yī)保異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)向偏遠(yuǎn)地區(qū)進(jìn)一步延伸，通過國家醫(yī)保信息平臺與省級統(tǒng)籌系統(tǒng)的無縫對接，烏海市參保人員可在京津冀、長三角等21個試點(diǎn)省份的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，個人僅需支付自付部分，報銷比例按參保地政策執(zhí)行。
一、政策實(shí)施背景
- 國家戰(zhàn)略推進(jìn)：2024年《醫(yī)?？缡〗Y(jié)算三年行動計劃》明確將邊疆地區(qū)納入重點(diǎn)覆蓋范圍，烏海市依托蒙遼冀協(xié)同發(fā)展區(qū)區(qū)位優(yōu)勢入選首批試點(diǎn)。
- 本地需求迫切：烏海市常住人口中60歲以上占比達(dá)24%，慢特病患者跨省就醫(yī)需求年均增長35%，原有報銷流程需墊資且周期超3個月。
二、核心運(yùn)行機(jī)制
結(jié)算范圍
病種類型 覆蓋地區(qū) 報銷比例（示例） 高血壓Ⅲ期 21省定點(diǎn)三級醫(yī)院 烏海參保：65% 糖尿病并發(fā)癥 京津冀社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 異地參保：50% 技術(shù)支撐
- 采用區(qū)塊鏈技術(shù)確保結(jié)算數(shù)據(jù)實(shí)時加密傳輸，日均處理交易超2000筆，差錯率低于0.01%。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)需同步接入國家醫(yī)保藥品目錄與診療項(xiàng)目庫，杜絕超范圍收費(fèi)。
三、社會效益與挑戰(zhàn)
惠民成果
- 預(yù)計每年減少參保群眾墊資1.2億元，報銷時限壓縮至實(shí)時到賬。
- 吸引周邊省份3.8萬流動人口參保，推動烏海市醫(yī)療旅游產(chǎn)業(yè)增長12%。
待完善環(huán)節(jié)
- 部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)兼容性不足，導(dǎo)致結(jié)算失敗率達(dá)5%；
- 罕見病種尚未納入，如肺動脈高壓等仍需回參保地報銷。
隨著電子憑證普及率提升至92%，烏海模式為同類地區(qū)提供了可復(fù)制的標(biāo)準(zhǔn)化模板。下一步將重點(diǎn)優(yōu)化少數(shù)民族語言服務(wù)界面，并探索將蒙醫(yī)特色療法納入結(jié)算目錄，進(jìn)一步釋放民生紅利。
