90%或60%
根據(jù)2025年西藏山南醫(yī)保政策，門診特殊病報(bào)銷比例根據(jù)參保人員繳費(fèi)檔次分為90%（較高檔）和60%（較低檔），覆蓋33大類、49個(gè)病種，包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、重度骨質(zhì)疏松等。認(rèn)定需滿足疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)并提交完整材料，經(jīng)專家評(píng)審?fù)ㄟ^后生效。
一、病種范圍
門診特殊病涵蓋33大類、49個(gè)病種，主要包括：
- 惡性腫瘤（含放化療）
- 器官移植抗排異治療
- 重度骨質(zhì)疏松（骨密度T值≤-2.5且伴脆性骨折，或T值≤-3.0）
- 慢性活動(dòng)性肝炎
- 肝硬化失代償期
- 血友病
- 尿毒癥透析
- 精神分裂癥
二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 1.疾病診斷要求需提供近兩年病史資料（含門診病歷、出入院記錄）、檢查報(bào)告（如骨密度檢測(cè)、病理報(bào)告）。部分病種需滿足特定指標(biāo)，如重度骨質(zhì)疏松需滿足以下任一條件：DXA測(cè)定中軸骨骨密度T值≤-2.5且伴脆性骨折DXA測(cè)定骨密度T值≤-3.0（無骨折）QCT腰椎骨密度≤80mg/cm3
- 2.材料提交申報(bào)表需由臨床醫(yī)生填寫意見、科室主任簽字，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？粕w章。病史資料、檢查報(bào)告等需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。
三、申請(qǐng)流程
1.提交申請(qǐng)：通過線上（醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)）或線下（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）提交材料。
2.專家評(píng)審：20個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，惡性腫瘤等易鑒定病種可快速辦結(jié)。
3.備案生效：認(rèn)定通過后錄入醫(yī)保系統(tǒng)，當(dāng)月享受待遇。
四、報(bào)銷政策
| 繳費(fèi)檔次 | 報(bào)銷比例 | 分段支付比例 | 年度最高限額 |
|---|---|---|---|
| 較高檔 | 90% | 20萬元以下93%，20-40萬元96%，40-60萬元98% | 與住院合并計(jì)算，最高20萬元 |
| 較低檔 | 60% | 同上 | 同上 |
起付標(biāo)準(zhǔn)：普通門診無起付線，特殊病不設(shè)起付線。
五、注意事項(xiàng)
- 異地就醫(yī)無需備案，直接結(jié)算（已開通10個(gè)病種）。
- 復(fù)審期限從2025年起重新計(jì)算，長(zhǎng)期病種除外。
- 騙保行為將依法追究責(zé)任。
通過統(tǒng)一病種目錄和待遇標(biāo)準(zhǔn)，西藏山南市進(jìn)一步減輕了慢性病和特殊疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)療保障的公平性和可及性。
