2025年起，無錫門診特病費用實行"一站式"聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，患者僅需支付個人承擔部分，報銷比例最高達90%。
無錫市針對門診特殊病種（以下簡稱"門特"）的醫(yī)療費用結(jié)算推出優(yōu)化方案，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等32種疾病，通過簡化流程、擴大覆蓋病種和提升報銷水平，減輕患者經(jīng)濟負擔。
一、結(jié)算流程與方式
資格認定與備案
- 患者需在定點醫(yī)療機構(gòu)提交病歷資料，由?？漆t(yī)生初審后，通過醫(yī)保系統(tǒng)自動備案。
- 備案有效期最長5年，惡性腫瘤等長期病種可延長至10年。
費用結(jié)算步驟
- 持卡就醫(yī)：使用社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。
- 實時報銷：系統(tǒng)自動計算統(tǒng)籌基金支付（80%-90%）與個人自付部分，無需墊付全額費用。
異地結(jié)算支持
江蘇省內(nèi)異地就醫(yī)可直接結(jié)算，跨省需提前辦理備案，報銷比例按無錫政策執(zhí)行。
| 結(jié)算環(huán)節(jié) | 本地患者 | 異地患者 |
|---|---|---|
| 備案方式 | 醫(yī)院直接上傳 | 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或線上申請 |
| 支付比例 | 85%-90% | 80%-85% |
| 結(jié)算時效 | 即時到賬 | 3個工作日內(nèi) |
二、覆蓋病種與報銷標準
病種范圍擴容
新增罕見病（如脊髓性肌萎縮癥）和慢性腎病（Ⅲ期及以上），總數(shù)較2024年增加8種。
分級報銷機制
- 按病種嚴重程度分兩檔：
- A類（重癥）：報銷90%，含惡性腫瘤、器官移植術(shù)后；
- B類（慢性?。簣箐N80%，如類風濕性關(guān)節(jié)炎。
- 按病種嚴重程度分兩檔：
年度支付限額
A類病種年度限額15萬元，B類8萬元，超出部分可申請大病保險二次報銷。
三、監(jiān)管與便民措施
智能審核系統(tǒng)
通過AI稽核自動篩查不合理用藥、重復檢查等行為，降低基金風險。
線上服務升級
"無錫醫(yī)保云"APP支持門特備案查詢、結(jié)算記錄下載及投訴反饋。
特殊群體保障
對低保對象、特困人員實行零自付政策，由財政全額兜底。
無錫門特費用結(jié)算改革通過技術(shù)賦能與政策傾斜，顯著提升服務效率與公平性?；颊呔歪t(yī)時只需關(guān)注自身健康，經(jīng)濟壓力由醫(yī)保體系精準化解，體現(xiàn)了普惠醫(yī)療的深化發(fā)展。
