65%-80%
遼寧鐵嶺康復(fù)科骨科康復(fù)已被納入居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，符合規(guī)定條件的骨科術(shù)后及功能障礙患者，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按政策享受費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，具體比例因醫(yī)院等級(jí)和人群類(lèi)型而異，未成年人報(bào)銷(xiāo)比例更高，成年人需住院或特定門(mén)診項(xiàng)目才可享受。
一、報(bào)銷(xiāo)政策概述
政策依據(jù)
遼寧省及鐵嶺市根據(jù)國(guó)家《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23號(hào)）等文件，明確將運(yùn)動(dòng)療法、康復(fù)綜合評(píng)定、四肢骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)損傷術(shù)后、脊柱脊髓損傷等骨科康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。鐵嶺市居民醫(yī)保參保人員，在符合疾病診斷和康復(fù)指征前提下，可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。適用人群
- 未成年人：康復(fù)治療（含骨科康復(fù)）納入門(mén)診慢特病，報(bào)銷(xiāo)比例較高。
- 成年人：骨科康復(fù)通常需住院治療，或在部分特定門(mén)診康復(fù)項(xiàng)目范圍內(nèi)才可報(bào)銷(xiāo)，普通門(mén)診康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)受限。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異
不同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例和起付線不同，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例較低，起付線較高；一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例高，起付線低。
二、報(bào)銷(xiāo)范圍與條件
- 可報(bào)銷(xiāo)骨科康復(fù)項(xiàng)目
以下為鐵嶺市及遼寧省明確納入醫(yī)保的部分骨科康復(fù)相關(guān)項(xiàng)目：
項(xiàng)目類(lèi)別 | 具體項(xiàng)目舉例 | 是否納入居民醫(yī)保 | 報(bào)銷(xiāo)形式 |
|---|---|---|---|
骨科術(shù)后康復(fù) | 四肢骨折術(shù)后康復(fù)、關(guān)節(jié)損傷術(shù)后康復(fù) | 是 | 住院/特定門(mén)診 |
神經(jīng)肌肉功能康復(fù) | 脊柱脊髓損傷康復(fù)、周?chē)窠?jīng)損傷康復(fù) | 是 | 住院/特定門(mén)診 |
中醫(yī)骨科康復(fù) | 腰椎間盤(pán)突出癥中醫(yī)特色治療、骨折中醫(yī)手法整復(fù) | 是 | 門(mén)診/住院 |
功能訓(xùn)練 | 運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、日常生活能力評(píng)定 | 是 | 住院/特定門(mén)診 |
器械輔助訓(xùn)練 | 輪椅技能訓(xùn)練、輔助器具適配訓(xùn)練 | 部分地區(qū)納入 | 住院/特定門(mén)診 |
- 不予報(bào)銷(xiāo)的情況
- 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的康復(fù)費(fèi)用
- 美容、矯形、保健等非疾病治療性康復(fù)
- 超出醫(yī)保目錄的康復(fù)項(xiàng)目及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)部分
三、報(bào)銷(xiāo)比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
- 住院康復(fù)報(bào)銷(xiāo)（適用于成年人）
居民醫(yī)保住院骨科康復(fù)報(bào)銷(xiāo)比例及起付線如下：
醫(yī)院等級(jí) | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例（%） | 備注 |
|---|---|---|---|
三級(jí)醫(yī)院 | 1200 | 65 | 特三級(jí)醫(yī)院，報(bào)銷(xiāo)比例相同 |
二級(jí)醫(yī)院 | 800 | 70 | 市域內(nèi)標(biāo)準(zhǔn) |
一級(jí)醫(yī)院 | 300-500 | 75-80 | 具體金額因政策調(diào)整可能浮動(dòng) |
門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)（主要適用于未成年人）
未成年人康復(fù)治療（含骨科康復(fù)）在門(mén)診慢特病范圍內(nèi)，報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一為80%，不受醫(yī)院等級(jí)影響。異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)
- 異地轉(zhuǎn)診或急診：報(bào)銷(xiāo)比例比市域內(nèi)低10個(gè)百分點(diǎn)
- 非急診未轉(zhuǎn)診：報(bào)銷(xiāo)比例比市域內(nèi)低25個(gè)百分點(diǎn)
四、報(bào)銷(xiāo)流程與材料
基本流程
- 定點(diǎn)就醫(yī)：需在鐵嶺市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療
- 備案認(rèn)定：部分康復(fù)項(xiàng)目需提前備案或經(jīng)過(guò)康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師認(rèn)定
- 費(fèi)用結(jié)算：出院或門(mén)診治療時(shí)持醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)部分由醫(yī)保基金支付，個(gè)人支付自付部分
所需材料
- 醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）
- 身份證
- 醫(yī)院出具的康復(fù)治療診斷證明、病歷、費(fèi)用明細(xì)清單
遼寧鐵嶺居民醫(yī)保已將康復(fù)科骨科康復(fù)納入報(bào)銷(xiāo)范圍，符合條件的未成年人和成年人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受骨科康復(fù)治療，可享受65%-80%的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，具體比例因醫(yī)院等級(jí)和門(mén)診/住院類(lèi)型而異，需提前了解政策和備案要求，以最大限度減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
