30種重大疾病納入醫(yī)保覆蓋，慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化至15類，罕見病年度支付限額提升至8萬元
2025年六盤水市特殊門診資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以病種分類管理為核心，通過明確診斷依據(jù)、治療周期和費(fèi)用范圍，保障參保人員對(duì)重大疾病、慢性病及罕見病的長期用藥需求。參保人需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明，經(jīng)醫(yī)保部門審核后獲得相應(yīng)待遇，年度認(rèn)定有效期為12個(gè)月。
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
重大疾病
包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等12類病種，需提供病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等客觀證據(jù)，且病情需持續(xù)影響正常生活能力6個(gè)月以上。慢性病
涵蓋糖尿病、高血壓三期、慢性阻塞性肺病等15類疾病，要求連續(xù)3個(gè)月以上門診治療記錄，且并發(fā)癥達(dá)到《中國疾病分類與代碼》ICD-10標(biāo)準(zhǔn)。罕見病
針對(duì)戈謝病、法布雷病等國家罕見病目錄內(nèi)病種，需基因檢測(cè)報(bào)告或專家會(huì)診意見，年度醫(yī)療費(fèi)用需超過當(dāng)?shù)?/span>居民人均可支配收入50%。
二、認(rèn)定流程與材料要求
申請(qǐng)材料
有效身份證件及社保卡原件
近6個(gè)月門診病歷、檢查報(bào)告原件
《特殊門診資格認(rèn)定申請(qǐng)表》（需醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）
審核流程
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)完成材料復(fù)核，復(fù)雜病例轉(zhuǎn)交市級(jí)專家委員會(huì)評(píng)審，最長不超過10個(gè)工作日。結(jié)果通知
通過政務(wù)平臺(tái)、短信雙渠道推送認(rèn)定結(jié)果，未通過者需注明具體原因并指導(dǎo)補(bǔ)充材料。
三、待遇支付規(guī)則
支付比例
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付85%，二級(jí)支付75%，三級(jí)支付65%，罕見病額外增加10%支付比例。年度限額
表1：特殊門診病種待遇對(duì)照表
| 病種分類 | 年度支付限額（元） | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 備注 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 150,000 | 1,000 | 含靶向藥物 |
| 糖尿病 | 20,000 | 500 | 并發(fā)癥患者上浮30% |
| 戈謝病 | 80,000 | 2,000 | 需指定藥店購藥 |
結(jié)算方式
實(shí)行“醫(yī)院直報(bào)”制度，參保人僅需支付自付部分，醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DRG病組點(diǎn)值月度清算。
該標(biāo)準(zhǔn)通過動(dòng)態(tài)調(diào)整病種目錄、優(yōu)化認(rèn)定指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金使用效率與患者受益面雙提升。2025年起新增“云上醫(yī)保”智能審核系統(tǒng)，通過AI輔助診斷證據(jù)核驗(yàn)，將認(rèn)定誤差率控制在3%以內(nèi)，確保待遇公平可及。
