5種門診特殊病種
2025年云南玉溪市正式開(kāi)通門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5類高發(fā)慢性病與重大疾病，顯著簡(jiǎn)化了異地就醫(yī)患者的報(bào)銷流程，減輕了跨省流動(dòng)參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與實(shí)施范圍
政策依據(jù)
2025年玉溪市醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局與財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于穩(wěn)妥有序擴(kuò)大跨省直接結(jié)算門診慢特病病種范圍的通知》，將門診特殊病種納入跨省結(jié)算試點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)區(qū)域協(xié)同。覆蓋病種
病種類別 具體疾病 結(jié)算特點(diǎn) 慢性病 高血壓、糖尿病 長(zhǎng)期用藥報(bào)銷，按比例支付 重大疾病 惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析 高額費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，減少墊付壓力 器官移植相關(guān) 器官移植術(shù)后抗排異治療 專項(xiàng)藥品目錄支持，保障持續(xù)治療
二、辦理流程與條件
資格認(rèn)定
參保人需在玉溪市參保地或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病種待遇資格認(rèn)定，提供診斷證明、病歷等材料。備案要求
- 備案時(shí)間：自2025年1月1日起實(shí)施，需提前通過(guò)線上或線下渠道辦理跨省異地就醫(yī)備案。
- 備案方式：通過(guò)玉溪市醫(yī)保局官網(wǎng)、政務(wù)APP或窗口提交申請(qǐng)，備案后全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可直接結(jié)算。
結(jié)算規(guī)則
環(huán)節(jié) 具體要求 注意事項(xiàng) 就醫(yī)選擇 僅限備案地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需自費(fèi)后回參保地報(bào)銷 費(fèi)用支付 執(zhí)行就醫(yī)地目錄+參保地政策 報(bào)銷比例以玉溪市規(guī)定為準(zhǔn) 憑證使用 憑醫(yī)保碼（電子憑證）或社保卡結(jié)算 無(wú)需墊付現(xiàn)金，直接扣減報(bào)銷部分
三、服務(wù)優(yōu)化與民生影響
便民措施
- 簡(jiǎn)化流程：取消紙質(zhì)材料審核，推行全程網(wǎng)辦，備案即時(shí)生效。
- 覆蓋人群：惠及退休異地安置、長(zhǎng)期居住、跨省工作者等群體，解決“跑腿報(bào)銷”難題。
社會(huì)效益
政策實(shí)施后，預(yù)計(jì)每年為數(shù)萬(wàn)名跨省就醫(yī)患者節(jié)省往返費(fèi)用與時(shí)間成本，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)從“地域分割”向“全國(guó)通辦”轉(zhuǎn)型，助力健康中國(guó)戰(zhàn)略落地。
云南玉溪市門診特殊病種跨省直接結(jié)算的開(kāi)通，標(biāo)志著醫(yī)?？鐓^(qū)域服務(wù)邁入新階段，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程、數(shù)字化工具、人性化設(shè)計(jì)，切實(shí)提升了參保群眾的獲得感與幸福感，為全國(guó)醫(yī)保一體化改革提供了可復(fù)制的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
