2025年江西宜春門診特殊疾病患者可在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，報(bào)銷比例最高達(dá)70%，需通過(guò)“醫(yī)保電子憑證”或社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算。
為方便門診特病患者購(gòu)藥報(bào)銷，宜春市醫(yī)保局優(yōu)化流程，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)藥店直接結(jié)算。以下從資格認(rèn)定、藥品目錄、報(bào)銷比例及操作步驟等方面詳細(xì)說(shuō)明：
（一）特病資格認(rèn)定與備案
- 認(rèn)定條件：需提供二級(jí)以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明，并填寫《門診特殊病種申請(qǐng)表》，提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
- 備案流程：審核通過(guò)后，患者信息將錄入醫(yī)保系統(tǒng)，同步開通藥店購(gòu)藥權(quán)限，有效期一般為1年，到期需重新評(píng)估。
（二）購(gòu)藥與報(bào)銷細(xì)則
- 藥品目錄：僅限《江西省門診特殊疾病用藥目錄》內(nèi)藥品，目錄每年更新，涵蓋高血壓、糖尿病等30種疾病。
| 對(duì)比項(xiàng) | 特病藥店購(gòu)藥 | 普通藥店購(gòu)藥 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷范圍 | 目錄內(nèi)藥品 | 自費(fèi) |
| 報(bào)銷比例 | 60%-70%（按病種） | 不適用 |
| 結(jié)算方式 | 醫(yī)保電子憑證/社?？?/td> | 現(xiàn)金或商業(yè)保險(xiǎn) |
- 報(bào)銷比例：
- 職工醫(yī)保：70%（退休人員75%）；
- 居民醫(yī)保：60%，年度封頂線為2萬(wàn)元。
（三）操作流程
- 購(gòu)藥步驟：持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ炼c(diǎn)藥店→藥師核對(duì)處方與身份→系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算→支付個(gè)人自付部分。
- 費(fèi)用查詢：通過(guò)“贛服通”醫(yī)保專區(qū)實(shí)時(shí)查看報(bào)銷記錄及余額。
宜春市醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)，特病患者需確保處方與備案病種一致，定點(diǎn)藥店需定期上傳交易數(shù)據(jù)至醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)。若發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，將暫停報(bào)銷資格并追回基金。2025年新政策進(jìn)一步簡(jiǎn)化材料提交環(huán)節(jié)，推廣“零跑腿”服務(wù)，患者可通過(guò)線上提交診斷證明。
