在湖南常德，符合條件的骨科康復(fù)項(xiàng)目可以通過(guò)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)需滿(mǎn)足一定條件，具體取決于醫(yī)保政策及就醫(yī)情況。湖南將部分以治療性康復(fù)為目的的項(xiàng)目，如運(yùn)動(dòng)療法等納入基本醫(yī)療保障范圍。但需注意，并非所有骨科康復(fù)費(fèi)用都能報(bào)銷(xiāo)，不同項(xiàng)目、就醫(yī)機(jī)構(gòu)級(jí)別等因素，都會(huì)影響報(bào)銷(xiāo)情況。
一、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的基本政策
- 藥品報(bào)銷(xiāo)：居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。在該目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用，符合規(guī)定的可按比例報(bào)銷(xiāo)。例如常見(jiàn)用于骨科康復(fù)的跌打損傷類(lèi)中成藥、消炎止痛類(lèi)西藥等，若在醫(yī)保藥品目錄中，就有可能獲得報(bào)銷(xiāo) 。
- 診療項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)
- 符合條件的診療項(xiàng)目：臨床診療必須安全有效、費(fèi)用適宜，由物價(jià)部門(mén)制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)。以骨科康復(fù)中的骨折復(fù)位手法為例，若符合上述條件，就可能屬于報(bào)銷(xiāo)范疇。
- 支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目：屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以?xún)?nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。比如一些先進(jìn)的康復(fù)輔助器具使用費(fèi)用，可能需要先自付一定比例。
- 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施報(bào)銷(xiāo)：基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)涵蓋參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必需的生活服務(wù)設(shè)施，主要包括住院床位費(fèi)或門(mén)（急）診留觀(guān)床位費(fèi) 。但如病房的特需服務(wù)費(fèi)用，如單獨(dú)的電視、冰箱使用費(fèi)用等，通常不在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)。
- 康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)：湖南省已將運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練等部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍。但不同康復(fù)項(xiàng)目有不同限制條件，如運(yùn)動(dòng)療法限器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和平衡功能障礙的患者，1 個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 3 個(gè)月，每日支付不超過(guò) 2 次（包括合并項(xiàng)目計(jì)算） 。
二、報(bào)銷(xiāo)比例與起付線(xiàn)
- 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例
- 普通門(mén)診：參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線(xiàn)，支付比例 70%。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用最高實(shí)際報(bào)銷(xiāo) 350 元 。例如在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行簡(jiǎn)單的骨科康復(fù)理療門(mén)診治療，符合政策范圍的費(fèi)用按此比例報(bào)銷(xiāo)。
- “兩病” 門(mén)診：高血壓、糖尿病患者在協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，符合用藥范圍的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線(xiàn)，按照 70% 比例支付。高血壓患者每年最高實(shí)際報(bào)銷(xiāo) 360 元，糖尿病患者每年最高實(shí)際報(bào)銷(xiāo) 600 元 。若骨科康復(fù)患者同時(shí)患有 “兩病”，相關(guān)藥品費(fèi)用按此標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
- 門(mén)診慢特病：符合條件的參保對(duì)象經(jīng)自愿申請(qǐng)、參保地醫(yī)保部門(mén)審核后，可按政策享受 41 種特殊病種待遇 。例如某些因骨科疾病導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性功能障礙，符合門(mén)診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，可按相應(yīng)政策報(bào)銷(xiāo)。
- 住院報(bào)銷(xiāo)比例與起付線(xiàn)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 起付線(xiàn) 報(bào)銷(xiāo)比例 市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院 1200 元 65% 市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院 800 元 80% 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生服務(wù)中心 200 元 85% 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 500 元 82% 省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2000 元 60% - 同一結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按 50% 計(jì)算，起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計(jì)不超過(guò) 3000 元 。例如患者在市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院首次住院起付線(xiàn) 800 元，若同一年再次在該級(jí)別醫(yī)院住院，起付線(xiàn)可能降為 400 元。
- 全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度報(bào)銷(xiāo)限額為 15 萬(wàn)元 。意味著在一個(gè)年度內(nèi)，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)上限為 15 萬(wàn)元，包括門(mén)診和住院等各項(xiàng)符合政策的費(fèi)用。
三、不能報(bào)銷(xiāo)的情況
- 應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的：如果是在工作過(guò)程中因工傷導(dǎo)致的骨科問(wèn)題及康復(fù)費(fèi)用，應(yīng)通過(guò)工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，而非居民醫(yī)保 。例如建筑工人在工地因意外骨折進(jìn)行的康復(fù)治療。
- 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的：因交通事故、他人侵權(quán)等原因造成的骨科損傷，責(zé)任方明確的情況下，由第三人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保不負(fù)責(zé)報(bào)銷(xiāo) 。比如被機(jī)動(dòng)車(chē)撞傷導(dǎo)致骨折的康復(fù)費(fèi)用，應(yīng)由肇事方負(fù)責(zé)。
- 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的：一些公共衛(wèi)生項(xiàng)目范疇內(nèi)的康復(fù)服務(wù)，如特定傳染病后遺癥的康復(fù)，由公共衛(wèi)生資金承擔(dān)，居民醫(yī)保不支付 。
- 在境外就醫(yī)的：在國(guó)外或港澳臺(tái)地區(qū)進(jìn)行的骨科康復(fù)治療，居民醫(yī)保無(wú)法報(bào)銷(xiāo) 。
- 體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術(shù)等：像因個(gè)人健身需求導(dǎo)致受傷后的康復(fù)，或?yàn)槊烙^(guān)進(jìn)行的非功能性骨骼矯形手術(shù)康復(fù)，不在居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi) 。
- 在監(jiān)獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：服刑人員在監(jiān)獄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用以及因犯罪行為受傷產(chǎn)生的康復(fù)費(fèi)用，居民醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo) 。
- 國(guó)家和我省規(guī)定不予支付的其他情形：具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策文件規(guī)定為準(zhǔn)。
在湖南常德，居民醫(yī)保對(duì)符合條件的骨科康復(fù)項(xiàng)目有相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)政策，但需關(guān)注報(bào)銷(xiāo)范圍、比例、起付線(xiàn)等規(guī)定，同時(shí)明確不能報(bào)銷(xiāo)的情形，以便合理利用醫(yī)保資源，減輕骨科康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
