截至2025年9月，內(nèi)蒙古鄂爾多斯門(mén)診慢特病藥品目錄已覆蓋約85%的臨床常用藥，但部分高價(jià)創(chuàng)新藥及罕見(jiàn)病用藥仍需通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)申請(qǐng)或自費(fèi)渠道獲取。
鄂爾多斯市醫(yī)保局結(jié)合國(guó)家基本藥物目錄與地方慢特病防治需求，動(dòng)態(tài)調(diào)整門(mén)診慢特病用藥范圍，重點(diǎn)保障高血壓、糖尿病等常見(jiàn)病用藥，同時(shí)逐步納入腫瘤靶向藥等特殊治療藥物。以下從政策框架、藥品分類(lèi)、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)及未來(lái)趨勢(shì)展開(kāi)分析：
一、政策框架與調(diào)整機(jī)制
目錄制定依據(jù)
- 以《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》為基礎(chǔ)，結(jié)合內(nèi)蒙古自治區(qū)增補(bǔ)目錄及鄂爾多斯市疾病譜特點(diǎn)。
- 每年組織專(zhuān)家評(píng)審，新增藥品需滿足臨床必需、安全有效、價(jià)格合理三項(xiàng)核心條件。
動(dòng)態(tài)調(diào)整流程
調(diào)整環(huán)節(jié) 主要內(nèi)容 參與方 需求征集 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者協(xié)會(huì)提交用藥建議 醫(yī)保局、衛(wèi)健委 專(zhuān)家評(píng)審 對(duì)藥品療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行分級(jí)評(píng)估 臨床/藥學(xué)專(zhuān)家 公示與執(zhí)行 向社會(huì)公示15天，無(wú)異議后納入目錄 醫(yī)保局、公眾
二、藥品覆蓋范圍與分類(lèi)
常見(jiàn)慢特病用藥
- 高血壓、糖尿病：目錄覆蓋率達(dá)95%，包含二甲雙胍、胰島素等一線藥物。
- 慢性腎病：透析相關(guān)藥品全額報(bào)銷(xiāo)，但促紅細(xì)胞生成素等輔助用藥需部分自付。
高價(jià)藥與創(chuàng)新藥
- 腫瘤靶向藥：如奧希替尼等納入目錄，但需滿足基因檢測(cè)等前置條件。
- 罕見(jiàn)病用藥：僅覆蓋戈謝病等5種疾病，年治療費(fèi)用超過(guò)10萬(wàn)元需申請(qǐng)專(zhuān)項(xiàng)救助。
中藥與民族藥
蒙藥復(fù)方制劑（如三味檀香膠囊）優(yōu)先納入，報(bào)銷(xiāo)比例較西藥提高10%。
三、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與患者負(fù)擔(dān)
分級(jí)報(bào)銷(xiāo)比例
藥品類(lèi)型 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) 年度封頂線 基礎(chǔ)目錄藥品 85% 75% 10萬(wàn)元 高價(jià)特藥 70% 60% 單獨(dú)計(jì)算 特殊保障措施
- 對(duì)低保戶、脫貧人口實(shí)行“零自付”政策，覆蓋全部目錄內(nèi)藥品。
- 創(chuàng)新藥通過(guò)“雙通道”機(jī)制，患者可在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥并享受同等報(bào)銷(xiāo)。
鄂爾多斯市通過(guò)分級(jí)分類(lèi)的藥品目錄設(shè)計(jì)，在保障基本醫(yī)療需求的逐步擴(kuò)大對(duì)重大疾病和特殊人群的覆蓋。未來(lái)將重點(diǎn)優(yōu)化高價(jià)藥準(zhǔn)入機(jī)制，并探索民族醫(yī)藥的醫(yī)保支付試點(diǎn)，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。
