甲類病種85%，乙類病種75%，進入大額補助后均為90%。
2025年山東濟寧門診特殊病種自付比例 根據(jù)病種分類設定，甲類病種在基本醫(yī)保范圍內(nèi)報銷比例為85%，乙類病種為75%，當費用進入大額醫(yī)療補助范圍后，兩類病種的支付比例均提升至90% 。年度支付限額與住院費用合并計算，遵循職工醫(yī)保及大病保險的基金支付上限規(guī)定 。
一、核心報銷比例規(guī)定
基本醫(yī)保支付階段 根據(jù)病種嚴重程度和治療費用，將門診特殊病種劃分為甲、乙兩類，設定不同的基本醫(yī)保支付比例。
病種分類
基本醫(yī)保支付比例
說明
甲類病種
85%
通常指病情嚴重、治療費用高的病種，如部分癌癥、尿毒癥等 。
乙類病種
75%
指其他納入門診特殊病種管理的疾病 。
進入大額補助后
90%
當年度醫(yī)療費用超過基本醫(yī)保支付限額，進入大額醫(yī)療補助階段時，支付比例統(tǒng)一提高至90% 。
年度支付限額 門診特殊病種的年度最高支付限額并非獨立計算，而是與住院費用合并，共同使用職工基本醫(yī)療保險及大病保險的基金支付限額 。具體為基本醫(yī)保部分年度限額20萬元，大病保險部分年度限額50萬元 。也有信息提及年度報銷上限為25萬元或最高補貼達8萬元，可能與具體病種或政策層級有關(guān) 。
政策背景與目標 濟寧市致力于穩(wěn)步提高門診保障水平，計劃到2025年，普通門診報銷額度較2020年提高50% 。進一步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，確保2025年門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65% 。全市覆蓋的特殊病種數(shù)量有32類、47種等不同說法，顯示病種目錄在持續(xù)優(yōu)化中 。部分特定治療，如癌癥晚期放化療、腎透析、器官移植抗排異，可能享受高達90%的支付比例 。
2025年山東濟寧門診特殊病種自付比例 的設定體現(xiàn)了對重特大疾病的傾斜保障，通過分類支付和大額補助銜接，有效減輕了參保患者的門診醫(yī)療費用負擔，相關(guān)政策仍在持續(xù)優(yōu)化以惠及更廣泛的群體。
