68種病種納入保障范圍，最高報(bào)銷比例達(dá)90%
2025年江蘇淮安特殊門診資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以國(guó)家醫(yī)保政策為框架，結(jié)合地方實(shí)際需求調(diào)整，覆蓋慢性病、重大疾病及罕見病三大類，重點(diǎn)優(yōu)化認(rèn)定流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保參?；颊弑憬菹硎荛T診醫(yī)療費(fèi)用專項(xiàng)報(bào)銷。
一、資格認(rèn)定范圍
適用病種
- 慢性病：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級(jí)）、糖尿?。ㄐ枰葝u素治療）、冠心病等35種；
- 重大疾病：惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥等22種；
- 罕見病：血友病、肌萎縮側(cè)索硬化癥等11種。
適用人群
- 淮安市職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員；
- 需二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并符合病種臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
二、認(rèn)定流程與材料
申請(qǐng)渠道
- 線上：通過“江蘇醫(yī)保云”APP提交材料，30分鐘內(nèi)反饋預(yù)審結(jié)果；
- 線下：淮安市政務(wù)服務(wù)中心E區(qū)31-40號(hào)窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科辦理。
必備材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 身份證或社?？ㄔ皬?fù)印件 診斷證明 二級(jí)以上醫(yī)院出具，含主治醫(yī)師簽名 檢查報(bào)告 病理報(bào)告、影像學(xué)資料等近半年內(nèi)結(jié)果 《門診慢特病申請(qǐng)表》 醫(yī)院領(lǐng)取或網(wǎng)上下載，加蓋醫(yī)院公章
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 一級(jí)及以下 60%-75% 50%-65% 二級(jí) 70%-85% 60%-75% 三級(jí) 80%-90% 70%-85% 年度限額
- Ⅰ類病種（如惡性腫瘤）：職工醫(yī)保年度限額8萬(wàn)元，居民醫(yī)保5萬(wàn)元；
- Ⅱ類病種（如糖尿病）：職工醫(yī)保5000元，居民醫(yī)保3000元。
四、注意事項(xiàng)
有效期與復(fù)審
- 惡性腫瘤等重大疾病資格長(zhǎng)期有效；
- 高血壓、糖尿病等慢性病需每3年復(fù)審，提交近期檢查報(bào)告；
- 未按期復(fù)審將暫停待遇，補(bǔ)交材料后恢復(fù)。
異地就醫(yī)
- 備案后可在全國(guó)1.2萬(wàn)家跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算；
- 報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行，無需墊付費(fèi)用。
淮安特殊門診政策通過病種擴(kuò)容、流程簡(jiǎn)化、待遇提升三大核心措施，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員需關(guān)注材料完整性與時(shí)效性，及時(shí)通過官方渠道提交申請(qǐng)，確保最大限度享受醫(yī)保紅利。
