2025年1月1日起全面實施

2025年湖南湘潭門診慢特病跨省直接結算已正式開通，這意味著符合條件的參保人員在異地就醫(yī)時，其門診慢特病的相關治療費用可直接在就診地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構結算，無需先行墊付再回湘潭報銷，極大地方便了長期異地居住、工作或轉診的患者，提升了醫(yī)療保障的便捷性和獲得感。湘潭市此前已在異地直接結算方面取得進展，截至2024年6月底，其跨省住院直接結算率位居全省第一 ，為門診慢特病跨省結算奠定了良好基礎。湘潭市在2023年已開始探索門診慢特病的智慧化管理 ，相關政策延續(xù)性也得到保障，例如部分高齡人員的慢特病門診待遇有效期已順延至2025年底 。

一、政策核心內容與覆蓋范圍

1. 適用人群與病種 符合湘潭市基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診慢特病參保患者，在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可在備案地已開通跨省直接結算服務的定點醫(yī)療機構，享受相關病種的費用直接結算。國家層面已將可跨省直接結算的門診慢特病病種逐步擴大 ，湘潭市將執(zhí)行國家及湖南省的統(tǒng)一規(guī)定，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等主要病種，并可能根據(jù)國家最新政策動態(tài)調整，如新增病種 。實際可結算病種需以就醫(yī)地定點醫(yī)療機構開通情況和參保地政策為準。

2. 結算流程與所需條件 參保人需事先完成異地就醫(yī)備案（可通過線上或線下渠道辦理），并確保所就診的異地醫(yī)療機構已接入國家跨省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)且開通了門診慢特病結算功能。結算時，患者僅需支付按規(guī)定由個人負擔的費用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構直接結算。這要求患者持有有效的社會保障卡或醫(yī)保電子憑證。

1. 待遇標準與報銷規(guī)則 跨省直接結算原則上執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即藥品、診療項目和服務設施的支付范圍按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行，而起付線、報銷比例、最高支付限額等則按湘潭市的門診慢特病相關政策執(zhí)行。這確保了患者享受的待遇水平與在湘潭本地就醫(yī)基本一致。

二、操作指南與注意事項

1. 備案與查詢 參保人員可通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP、微信/支付寶小程序或湘潭市醫(yī)保經(jīng)辦機構等渠道辦理異地就醫(yī)備案。備案前，建議通過官方平臺查詢目的地城市及意向就診醫(yī)院是否已開通門診慢特病跨省直接結算服務。湘潭市在基層醫(yī)療機構和藥店的異地直接結算開通率已分別達到80%和85% ，顯示其結算網(wǎng)絡覆蓋面較廣。

2. 就醫(yī)與結算 就醫(yī)時，務必主動告知醫(yī)院收費窗口需要使用跨省異地門診慢特病直接結算，并出示社會保障卡或醫(yī)保電子憑證。結算后，應仔細核對費用清單和結算單據(jù)，確認無誤后再簽字確認。若結算失敗，可先行墊付，保留好所有票據(jù)，回湘潭醫(yī)保經(jīng)辦機構按傳統(tǒng)流程申請手工報銷。

1. 常見問題與解決方案 可能遇到的問題包括：備案信息有誤、就診醫(yī)院未開通對應病種結算、系統(tǒng)臨時故障等。遇到問題時，可現(xiàn)場咨詢醫(yī)院醫(yī)保辦，或撥打湘潭市醫(yī)保服務熱線及國家醫(yī)保服務平臺客服電話尋求幫助。關注政策動態(tài)，如部分高齡人員待遇有效期順延至2025年底的政策 ，確保自身權益。

表：湘潭門診慢特病跨省直接結算關鍵信息對比

表：跨省結算前需確認的關鍵事項

隨著2025年湖南湘潭門診慢特病跨省直接結算的全面落地，異地就醫(yī)的“堵點”被進一步打通，不僅減輕了患者的經(jīng)濟和事務性負擔，也標志著醫(yī)保服務向著更加公平、便捷、高效的方向邁進，讓醫(yī)療保障真正成為百姓“穩(wěn)穩(wěn)的幸?！钡闹匾?。