49種,職工與城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一待遇標準,線下辦理為主,線上暫未開通。
2025年甘肅白銀門診慢特?。ㄩT特)辦理流程以全省統(tǒng)一政策為基礎,覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人,實行統(tǒng)一病種目錄、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一經辦管理。辦理以線下申請為主,線上辦理渠道暫未開通,參保人需前往定點認定醫(yī)療機構提交材料,審核通過后享受相應報銷待遇,部分病種可跨省直接結算。辦理時限為不超過20個工作日,復審期限按省級規(guī)定執(zhí)行。參保人就醫(yī)時需主動告知門特身份,確保待遇準確結算。
一、門特病種與認定標準
1. 病種范圍
2025年甘肅白銀門特病種共49種,涵蓋惡性腫瘤、糖尿病伴并發(fā)癥、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、慢性活動性肝炎、強直性脊柱炎、血液透析、腹膜透析、器官移植抗排異治療等常見慢性病與特殊病。病種目錄依據省級政策動態(tài)調整,新舊病種已做對應,確保待遇無縫銜接。
2. 認定標準
- 需提供本人有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡。
- 填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》。
- 提交與申請病種相符的住院病歷或定點醫(yī)療機構體檢資料、門診病歷、相關檢查報告,并附副主任以上醫(yī)師診斷證明及??圃\療計劃。
- 部分病種需提供近期(一年內)完整病歷及輔助檢查資料。
3. 復審期限
- 不同病種復審期限不同,如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等需定期復審,糖尿病、高血壓等部分病種為長期有效。
- 復審期限執(zhí)行《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準及復審期限》。
二、辦理渠道與流程
1. 辦理渠道
線下辦理:參保人前往參保地指定門特認定醫(yī)療機構提交材料。白銀市各區(qū)縣認定機構如下表:
區(qū)縣 | 可選認定醫(yī)療機構 |
|---|---|
市本級 | 白銀市第一人民醫(yī)院、白銀市第二人民醫(yī)院、白銀市中西醫(yī)結合醫(yī)院 |
白銀區(qū) | 白銀市第一人民醫(yī)院、白銀市第二人民醫(yī)院、白銀市中西醫(yī)結合醫(yī)院 |
平川區(qū) | 白銀市中心醫(yī)院、白銀市平川區(qū)人民醫(yī)院、白銀市精神衛(wèi)生中心 |
靖遠縣 | 靖遠縣人民醫(yī)院、靖遠縣中醫(yī)院 |
景泰縣 | 景泰縣人民醫(yī)院、景泰縣中醫(yī)院 |
會寧縣 | 白銀市第三人民醫(yī)院、會寧縣中醫(yī)院、會寧縣第二人民醫(yī)院 |
線上辦理:暫未開通。未來可能通過甘肅醫(yī)保APP、甘肅醫(yī)保公共服務網廳、甘肅政務服務網等平臺實現,建議持續(xù)關注官方通知。
2. 辦理流程
線下流程:
- 參保人準備認定材料(身份證件、申請表、病歷資料等)。
- 前往參保地指定認定醫(yī)療機構醫(yī)保部門提交材料。
- 醫(yī)療機構審核材料,必要時安排補充檢查或面診。
- 審核通過后,門特待遇自認定之日起生效。
- 參保人可在認定醫(yī)療機構醫(yī)保窗口或縣區(qū)醫(yī)保經辦機構查詢辦理結果。
辦理時限:不超過20個工作日。
3. 待遇享受與就醫(yī)結算
- 就醫(yī)范圍:參保人可在省內門特定點醫(yī)療機構或跨省門特定點醫(yī)療機構(已開通直接結算)就醫(yī)。
- 結算方式:
- 直接結算:持醫(yī)保電子憑證、身份證或社會保障卡,在定點醫(yī)療機構掛號、就診、結算時主動告知門特身份,避免按普通門診結算。
- 手工報銷:因系統(tǒng)故障等未直接結算的,可回參保地提交收費票據、費用清單、處方底方等材料申請報銷。
三、待遇標準與報銷政策
1. 報銷比例與限額
職工與城鄉(xiāng)居民門特報銷比例及年度支付限額如下表(以部分病種為例):
病種名稱 | 職工支付比例(%) | 職工支付限額(元) | 城鄉(xiāng)居民支付比例(%) | 城鄉(xiāng)居民支付限額(元) |
|---|---|---|---|---|
高血壓(高危) | 85 | 5000 | 70 | 3000 |
糖尿病伴并發(fā)癥(2種以內) | 85 | 5000 | 70 | 3000 |
糖尿病伴并發(fā)癥(3種及以上) | 85 | 7000 | 70 | 5000 |
惡性腫瘤門診治療 | 90 | 10000 | 80 | 10000 |
血液透析 | 90 | 80000 | 80 | 80000 |
器官移植抗排異治療 | 90 | 80000 | 80 | 80000 |
慢性阻塞性肺疾病 | 85 | 5000 | 70 | 4000 |
類風濕關節(jié)炎 | 85 | 6000 | 70 | 4000 |
- 無起付標準,報銷限額為基金實際支付限額。
- 跨省直接結算病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異治療等10種,支付范圍按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行。
2. 跨省異地就醫(yī)
- 已辦理跨省異地就醫(yī)備案且完成門特認定的參保人,在備案地門特定點醫(yī)療機構可直接結算。
- 未實現直接結算的病種,費用可回參保地手工報銷。
3. 待遇查詢
參保人可在國家醫(yī)保服務平臺APP或甘肅省醫(yī)療保障局微信小程序“醫(yī)保使用記錄”查詢費用明細和報銷情況。
2025年甘肅白銀門診慢特病辦理以線下為主,流程規(guī)范、待遇統(tǒng)一,覆蓋49種病種,報銷比例與限額明確,部分病種支持跨省直接結算。參保人需備齊材料前往指定醫(yī)療機構辦理,審核通過后即可享受待遇。線上辦理渠道暫未開通,未來有望通過甘肅醫(yī)保APP等平臺實現,建議關注官方動態(tài)。就醫(yī)時務必主動告知門特身份,確保待遇準確享受。