2025 年 1 月 1 日起，平?jīng)鍪袌?zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病保障政策，參加全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有規(guī)定的門(mén)診慢特病，均可申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇。
門(mén)診慢特病病種分兩類管理，Ⅰ 類為全省統(tǒng)一實(shí)施的病種，共 63 個(gè)病種；Ⅱ 類為平?jīng)鍪屑{入實(shí)施的病種，共 5 個(gè)病種。與平?jīng)鍪性呦啾?，職工醫(yī)保新增病種 26 個(gè)，居民醫(yī)保新增病種 17 個(gè)。具體病種如下表所示：
| 分類 | 病種 |
|---|---|
| Ⅰ 類 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、強(qiáng)直性脊柱炎、糖尿病伴有并發(fā)癥（2 種以內(nèi)）、糖尿病伴有并發(fā)癥（3 種及以上）等 63 種 |
| Ⅱ 類 | 平?jīng)鍪屑{入實(shí)施的 5 個(gè)病種（具體病種可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)） |
申請(qǐng)門(mén)診慢特病需符合相應(yīng)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，以下以部分常見(jiàn)疾病為例：
（一）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
- 申報(bào)資料：初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近半年內(nèi)與所申請(qǐng)病種相符合的住院病歷或醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢資料，資料需滿足以下第 2 或第 3 條。且有風(fēng)濕?？聘敝魅吾t(yī)師以上的診斷證明、專科診療計(jì)劃。
- RF 陽(yáng)性或抗 ccp 抗體陽(yáng)性，需同時(shí)滿足：（1）手關(guān)節(jié) X 線顯示有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)（骨侵蝕破壞等），或 B 超或核磁顯示 3 個(gè)及 3 個(gè)以上關(guān)節(jié)有滑膜炎或骨侵蝕破壞；（2）需滿足血沉、C 反應(yīng)蛋白、B 超或核磁有滑膜炎三者中至少 1 項(xiàng)異常。
- RF 陰性和 ccp 抗體均陰性，需同時(shí)滿足：（1）手關(guān)節(jié) X 線顯示有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)（骨侵蝕破壞等），或 B 超或核磁顯示 5 個(gè)及 5 個(gè)以上關(guān)節(jié)有滑膜炎或骨侵蝕破壞；（2）需滿足血沉、C 反應(yīng)蛋白均升高。
- 治療指征（認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)）：
- 關(guān)節(jié)腫脹疼痛、晨僵時(shí)間大于 30 分鐘。
- 關(guān)節(jié)腫脹或積液、有關(guān)節(jié)滑膜炎表現(xiàn)。
- 血沉、C 反應(yīng)蛋白增高。
（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥
- 申報(bào)資料：
- 初次申辦或待遇期滿續(xù)辦者須提供患者本人近半年內(nèi)的與所申請(qǐng)病種相符合的住院病歷或醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢資料。
- 臨床資料：病史、癥狀、體征等。
- 檢驗(yàn)資料：血常規(guī)、尿常規(guī)，血沉，自身抗體，補(bǔ)體。須滿足抗核抗體陽(yáng)性大于 1:100，ds - DNA、抗 SM 抗體陽(yáng)性、抗核小體抗體（ANuA）中必須有一項(xiàng)陽(yáng)性；C3、C4 有一項(xiàng)或兩項(xiàng)降低。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：腎活檢資料陽(yáng)性一項(xiàng)即可。系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥：腎活檢陽(yáng)性即可確診；或 24 小時(shí)尿蛋白定量（UTP）大于 0.5g/24 小時(shí)；或者合并溶血性貧血（即 coombs 試驗(yàn)陽(yáng)性）。
- 影像學(xué)檢查資料。
- 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？聘敝魅吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的診斷證明和專科治療計(jì)劃。
- 治療指征（認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)）：
- 癲癇發(fā)作、精神異常、腦血管病變。
- 滿足下列其中 1 項(xiàng)：蛋白尿異常、血尿、管型尿、腎活檢組織有活動(dòng)性病變。系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥蛋白尿需滿足尿蛋白 > 0.5g/24 小時(shí)，或 +++，或管型。
- 溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少。
- 肺損害：肺間質(zhì)纖維化、狼瘡肺、肺動(dòng)脈高壓等。
（三）糖尿病伴有并發(fā)癥（2 種以內(nèi)）、糖尿病伴有并發(fā)癥（3 種及以上）
- 申報(bào)資料：
- 須提供患者本人近半年醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢資料。
- 相關(guān)的臨床資料，包括病史、癥狀、體征等。
- 相關(guān)的輔助檢查資料：需提供住院資料（血糖監(jiān)測(cè)記錄、糖化血紅蛋白結(jié)果、病例首頁(yè)及出院記錄），或提供 3 次以上門(mén)診就診記錄及糖化血紅蛋白、胰島功能結(jié)果。
- 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名的診療計(jì)劃。
- 治療指征（認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)）：
- 達(dá)到國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 至少合并下列一項(xiàng)慢性并發(fā)癥：
- 糖尿病心血管病變：高血壓、心衰（心功能不全）、冠心病的臨床檢查證據(jù)。
- 腦血管病變：有腦卒中臨床診斷及頭 CT 或腦核磁顯示腦血管病變。
- 糖尿病腎?。弘S機(jī)尿 UACR≥30mg/g 或 UAER≥30ug/min，或 eGFR<60mL?min-1?（1.73m2），在 3 - 6 個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查，有 2 次異常。
- 糖尿病視網(wǎng)膜病變：眼底檢查診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變，或檢查有明顯糖尿病黃斑水腫。
- 糖尿病神經(jīng)病變：有客觀檢查的異常如：神經(jīng)肌電圖、感覺(jué)神經(jīng)定量、體感誘發(fā)電位。
- 糖尿病足病：膝以下潰瘍伴周圍神經(jīng)病變或下肢血管病變 ABI<0.9。
- 其中視網(wǎng)膜病變 II 期及以上和感覺(jué)神經(jīng)檢查振動(dòng)閾值 18 伏以上；或有如下之一者：糖尿病視網(wǎng)膜病變 III 期及以上；糖尿病腎病 IV 期（24 小時(shí)尿蛋白定量 > 0.5g/24 小時(shí)）及以上伴 eGFR<60mL?min-1?（1.73m2）；糖尿病足需要截肢（報(bào)銷總額 1 萬(wàn)元）。
門(mén)診慢特病報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例和統(tǒng)籌基金年度支付限額按全省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門(mén)診慢特病政策范圍內(nèi)支付比例分別達(dá)到 85%、70%；血友病、惡性腫瘤門(mén)診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門(mén)診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析等 10 個(gè)醫(yī)療費(fèi)用高、參保人員負(fù)擔(dān)重的病種，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門(mén)診慢特病政策范圍內(nèi)支付比例分別達(dá)到 90%、80%。
2025 年平?jīng)鍪修k理門(mén)診特殊病種，要求參保人員首先需是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者，且所患疾病在規(guī)定的 68 種門(mén)診慢特病范圍內(nèi)，同時(shí)要符合對(duì)應(yīng)病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。滿足這些條件，即可按規(guī)定流程申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇，享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷政策，減輕門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。
