部分符合條件的心肺康復(fù)項(xiàng)目可以走山東濟(jì)寧居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
在山東濟(jì)寧，居民醫(yī)保對(duì)于康復(fù)治療的報(bào)銷(xiāo)有相應(yīng)規(guī)定，心肺康復(fù)項(xiàng)目若符合特定條件，便能夠納入報(bào)銷(xiāo)范疇。其具體情況如下：
一、報(bào)銷(xiāo)基本條件
- 處于正常待遇期：參保居民需正常繳納醫(yī)保費(fèi)用，處于正常享受待遇期內(nèi)，即醫(yī)保未斷繳。若醫(yī)保出現(xiàn)欠費(fèi)或中斷情況，在補(bǔ)繳費(fèi)用并等待規(guī)定時(shí)間后，才可恢復(fù)正常報(bào)銷(xiāo)待遇。例如，2024 年按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)用，2025 年全年正常享受醫(yī)保待遇。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：必須在濟(jì)寧市醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行心肺康復(fù)治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為不同級(jí)別，包括一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院，以及部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。參保居民可在這些定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中，根據(jù)自身需求和病情選擇就醫(yī)地點(diǎn)。如濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院）、濟(jì)寧市任城區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）等。
- 符合醫(yī)保 “三個(gè)目錄”：康復(fù)治療項(xiàng)目需符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。在心肺康復(fù)中，一些常見(jiàn)的符合目錄的項(xiàng)目，如針對(duì)心肺功能恢復(fù)的物理治療項(xiàng)目、部分康復(fù)輔助器具等，可納入報(bào)銷(xiāo)。但某些高端自費(fèi)藥品、超出醫(yī)保范圍的特殊康復(fù)設(shè)備使用等，則不在報(bào)銷(xiāo)之列。
- 費(fèi)用在起付線與封頂線之間：居民醫(yī)保設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)限額（封頂線）。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保居民在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 400 元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 800 元；在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或者住院使用純中醫(yī)療法的起付標(biāo)準(zhǔn)在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為 100 元、300 元、700 元。一個(gè)自然年度基本醫(yī)療最高限額 15 萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)補(bǔ)助限額 40 萬(wàn)元 。費(fèi)用需在起付線以上、封頂線以下的部分，才按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。
- 符合相應(yīng)待遇政策：要符合住院、普通門(mén)診、門(mén)診特定病種等相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇政策規(guī)定。例如，不同類(lèi)型的心肺康復(fù)項(xiàng)目，可能對(duì)應(yīng)不同的報(bào)銷(xiāo)政策，有的可能需通過(guò)住院治療才能報(bào)銷(xiāo)，有的在門(mén)診慢性病范圍內(nèi)可報(bào)銷(xiāo)。
二、門(mén)診與住院報(bào)銷(xiāo)情況
- 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)
- 普通門(mén)診統(tǒng)籌：參保居民在市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含基層中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。與轄區(qū)內(nèi)家庭團(tuán)隊(duì)簽約的參保居民，費(fèi)用由門(mén)診統(tǒng)籌基金支付 60%；未簽約的，支付 50%。一個(gè)年度內(nèi)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額為 300 元 。一般的心肺康復(fù)門(mén)診隨訪、簡(jiǎn)單的康復(fù)指導(dǎo)等費(fèi)用，若在此范圍內(nèi)，可按此比例報(bào)銷(xiāo)。
- 門(mén)診慢性病：若心肺康復(fù)項(xiàng)目符合門(mén)診慢性病的規(guī)定，可享受相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)待遇。濟(jì)寧居民醫(yī)保門(mén)診慢性病分為甲類(lèi)和乙類(lèi)病種。起付標(biāo)準(zhǔn)方面，一個(gè)自然年度內(nèi)，居民醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)為 500 元；在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的，起付標(biāo)準(zhǔn)為 400 元；尿毒癥、血友病和嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。支付比例上，甲類(lèi)病種居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為 70%，乙類(lèi)病種在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為 65%、55%、45% 。如慢性阻塞性肺疾病等心肺相關(guān)疾病的康復(fù)治療，若被認(rèn)定為門(mén)診慢性病（乙類(lèi)病種），在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)按對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)，最高支付限額方面，甲類(lèi)病種居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為 15 萬(wàn)元，乙類(lèi)病種最高支付限額為 6000 元 。
- 住院報(bào)銷(xiāo)：參保居民因心肺疾病需要住院進(jìn)行康復(fù)治療，在符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件下，可按住院政策報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別有所不同。市內(nèi)就醫(yī)時(shí)，成人在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例為 85%，二級(jí)醫(yī)院為 75%，三級(jí)醫(yī)院為 60%；未成年人在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例為 90%，二級(jí)醫(yī)院為 80%，三級(jí)醫(yī)院為 65% 。例如，某成年患者因心肌梗死后需住院進(jìn)行心肺康復(fù)治療，在濟(jì)寧市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，其符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用，可按 75% 的比例報(bào)銷(xiāo)。
三、報(bào)銷(xiāo)流程
- 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，出示本人的社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，并按醫(yī)院規(guī)定預(yù)付押金。出院時(shí)，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，其余應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院按規(guī)定結(jié)算。例如，在濟(jì)寧市某定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行心肺康復(fù)治療后出院，在結(jié)算窗口出示醫(yī)保憑證，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，患者支付剩余個(gè)人自付費(fèi)用即可完成結(jié)算。
- 手工報(bào)銷(xiāo)：若參保人因各種原因?qū)е聼o(wú)法通過(guò)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)手工報(bào)銷(xiāo)。參保人可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保窗口申請(qǐng)住院和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷(xiāo)預(yù)審核，也可通過(guò)濟(jì)寧醫(yī)保小程序網(wǎng)上申請(qǐng)。之后，需攜帶原始收費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、門(mén)診病歷、疾病診斷證明書(shū)、社會(huì)保障卡、身份證、銀行賬戶等材料 ，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)。如參保居民在異地因特殊情況未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，回到濟(jì)寧后，準(zhǔn)備好上述材料，前往參保地醫(yī)保部門(mén)辦理手工報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
在山東濟(jì)寧，居民醫(yī)保對(duì)于符合條件的心肺康復(fù)項(xiàng)目提供一定的報(bào)銷(xiāo)支持，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但具體的報(bào)銷(xiāo)情況，會(huì)因項(xiàng)目所屬類(lèi)別（門(mén)診或住院、普通門(mén)診還是門(mén)診慢性病等）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等因素有所不同。參保居民在進(jìn)行心肺康復(fù)治療前，建議詳細(xì)咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)或就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，了解清楚相關(guān)政策和報(bào)銷(xiāo)流程，以便順利享受醫(yī)保待遇。
