新增12種門(mén)診慢特病病種，10種可跨省直接結(jié)算
2025年海南瓊海門(mén)診慢特病購(gòu)藥政策迎來(lái)多項(xiàng)調(diào)整，病種范圍擴(kuò)大至64個(gè)，10種慢特病支持跨省直接結(jié)算，藥品目錄更新至2024年版，涵蓋更多談判藥品和集采藥品。參保人可通過(guò)線上線下結(jié)合方式完成認(rèn)定及購(gòu)藥，享受更高報(bào)銷(xiāo)比例和便捷服務(wù)。
一、政策調(diào)整
1. 藥品目錄更新
- 2025年1月1日起執(zhí)行2024年版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，新增談判藥品和集采藥品納入報(bào)銷(xiāo)范圍 。
- 國(guó)家談判藥品個(gè)人先行自付10%后按住院比例報(bào)銷(xiāo)，乙類(lèi)藥品管理 。
- 慢性腎功能衰竭等5種疾病使用談判藥品不占定額標(biāo)準(zhǔn)，單列計(jì)算 。
2. 病種范圍擴(kuò)大
- 門(mén)診慢特病病種由56個(gè)增至64個(gè)，含全省統(tǒng)一63個(gè)（I類(lèi)）和1個(gè)地方補(bǔ)充（II類(lèi)） 。
- 新增病種包括慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病等10種可跨省結(jié)算病種 。
3. 報(bào)銷(xiāo)比例提高
- 惡性腫瘤門(mén)診治療等10個(gè)高費(fèi)用病種，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例由80%提至90%，居民醫(yī)保由70%提至80% 。
- 其他病種職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)85%，居民醫(yī)保70% 。
二、購(gòu)藥流程
1. 線上申請(qǐng)
- 通過(guò)“海南醫(yī)?！毙〕绦蚧駻PP提交《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、診斷證明、檢查報(bào)告等材料 。
- 線上審核通過(guò)后即時(shí)享受待遇 。
2. 線下認(rèn)定
- 需到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如上海瑞金醫(yī)院海南醫(yī)院）提交材料，由專(zhuān)家小組認(rèn)定 。
- 認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn)，跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移無(wú)需重新認(rèn)定 。
3. 異地就醫(yī)
- 10種慢特病支持跨省直接結(jié)算，備案后可在就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算 。
- 未直接結(jié)算的費(fèi)用需保留票據(jù)回參保地手工報(bào)銷(xiāo) 。
三、報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
| 病種類(lèi)型 | 起付線 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額 | 免賠額 |
|---|---|---|---|---|
| 門(mén)診慢性特殊疾病 | 無(wú) | 85%-90% | 按病種定額 | 2萬(wàn)元 |
| 住院自費(fèi)藥 | 45萬(wàn)元 | 全額報(bào)銷(xiāo) | 無(wú) | 2萬(wàn)元 |
| 醫(yī)保外住院自費(fèi)藥 | 無(wú) | 50% | 無(wú) | 2萬(wàn)元 |
注：具體限額因病種而異，如血友病等10個(gè)病種限額單獨(dú)設(shè)定 。
四、注意事項(xiàng)
- 藥品開(kāi)方：長(zhǎng)處方最多可開(kāi)3個(gè)月藥量，不得跨年 。
- 異地備案：跨省就醫(yī)需提前備案，選擇已開(kāi)通直接結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 。
- 材料保存：未直接結(jié)算需保存發(fā)票、費(fèi)用清單等，用于手工報(bào)銷(xiāo) 。
2025年海南瓊海門(mén)診慢特病政策顯著優(yōu)化，病種覆蓋更廣、報(bào)銷(xiāo)比例提高、購(gòu)藥流程簡(jiǎn)化，并支持跨省直接結(jié)算，為參保人提供更全面的醫(yī)療保障。
