38種
2025年福建福州門診特殊病種目錄涵蓋38種疾病，包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等重大疾病及慢性病，參?；颊呓?jīng)確診后可享受醫(yī)保報銷比例傾斜及年度支付限額政策，具體分為門診和住院兩類特殊病種管理。
一、病種范圍與分類
1. 門診特殊病種
- 重大疾病：惡性腫瘤（化療、放療、靶向治療等）、尿毒癥（血液透析、腹膜透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療（肝、腎、心臟等）、阿爾茨海默病（中重度）、肌萎縮側(cè)索硬化癥。
- 慢性病：高血壓Ⅲ期（合并心腦腎損害）、糖尿病（合并感染或心腎眼神經(jīng)病變）、慢性心力衰竭、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、耐藥性結(jié)核病。
2. 住院特殊病種
重癥疾病：重性精神疾病（精神分裂癥、雙相情感障礙）、艾滋?。C(jī)會性感染及抗病毒治療）、血友病（凝血因子替代治療）、肺動脈高壓（靶向藥物治療）、塵肺?。á笃冢?/strong>。
3. 新增病種（2025年起實(shí)施）
| 新增病種 | 管理類型 | 核心治療方式 |
|---|---|---|
| 阿爾茨海默?。ㄖ兄囟龋?/td> | 門診 | 認(rèn)知功能改善藥物治療 |
| 肌萎縮側(cè)索硬化癥 | 門診 | 神經(jīng)保護(hù)及對癥支持治療 |
| 塵肺病（Ⅲ期） | 住院 | 肺功能維護(hù)及并發(fā)癥治療 |
二、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報銷比例與支付限額
| 病種類型 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療 | 95% | 85% | 200,000 |
| 尿毒癥透析 | 90% | 80% | 150,000 |
| 器官移植抗排異 | 95% | 85% | 180,000 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 85% | 75% | 5,000-8,000 |
| 高血壓Ⅲ期 | 85% | 70% | 5,000-8,000 |
2. 特殊政策
- 起付線：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)免收起付線，三級醫(yī)院起付線400-600元，與普通門診合并累計。
- 罕見病保障：肺動脈高壓、肌萎縮側(cè)索硬化癥等按實(shí)際費(fèi)用審核，報銷比例60%-70%。
三、申請流程與材料
1. 申請條件
- 參保要求：福州市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保狀態(tài)正常，無欠費(fèi)記錄。
- 診斷資質(zhì)：需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具病歷、病理報告等確診材料，部分病種需?？漆t(yī)院認(rèn)定（如重性精神?。?。
2. 材料清單
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件，1寸免冠彩照2張。
- 醫(yī)療證明：《門診特殊病種待遇認(rèn)定申請表》（醫(yī)師填寫蓋章）、病歷、檢查報告（如惡性腫瘤需活檢報告）。
- 特殊情形：未成年人需監(jiān)護(hù)人戶口簿，異地確診需福州定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)診報告。
3. 辦理渠道
| 申請方式 | 辦理時長 | 操作流程 |
|---|---|---|
| 線上申請 | 5-10工作日 | 通過“閩政通APP”或“福建醫(yī)療保障”小程序上傳電子材料，醫(yī)保局在線審核反饋。 |
| 線下申請 | 10-15工作日 | 攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？瞥鯇彙峤粎⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦窗口→10個工作日內(nèi)完成備案。 |
四、待遇生效與管理
1. 生效時間
- 重大疾病：自申請日起生效，長期有效（如惡性腫瘤）。
- 慢性病：審核通過后次月1日生效，有效期2年，到期需重新鑒定。
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
新增20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層診療點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)三級醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)聯(lián)動服務(wù)，支持直接刷卡結(jié)算。
福州門診特殊病種政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、優(yōu)化報銷比例及簡化申請流程，為重大疾病和慢性病患者提供了切實(shí)保障。參保人員可通過線上線下渠道及時申請，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇，減輕長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
