每月不超過(guò)13次
2025年甘肅省嘉峪關(guān)市對(duì)門(mén)診特殊病種中的終末期腎病患者透析治療次數(shù)實(shí)施新限制，規(guī)定參保人員每月透析次數(shù)上限為13次，超出部分需由個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用。該政策旨在平衡醫(yī)療資源分配與醫(yī)保基金可持續(xù)性，同時(shí)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行適應(yīng)癥審核，確保透析治療的必要性與規(guī)范性。
一、政策背景與調(diào)整動(dòng)因
醫(yī)療資源優(yōu)化配置
近年來(lái)嘉峪關(guān)市透析患者年均增長(zhǎng)8%，醫(yī)保支出壓力加劇。2025年政策通過(guò)量化透析頻次，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制非緊急透析需求，避免過(guò)度治療。醫(yī)保基金可持續(xù)性
透析費(fèi)用占特殊病種醫(yī)保支出的34%，新限制將降低基金赤字風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)計(jì)年度節(jié)省約1200萬(wàn)元。治療標(biāo)準(zhǔn)化需求
國(guó)際指南建議每周3次透析為基準(zhǔn)，但部分患者存在頻次超標(biāo)現(xiàn)象，政策強(qiáng)化臨床指征與透析頻率的關(guān)聯(lián)性。
二、具體規(guī)定與執(zhí)行細(xì)則
適用范圍與次數(shù)限制
病種類型 透析方式 月度次數(shù)上限 年度累計(jì)上限 終末期腎病 血透 13次 156次 終末期腎病 腹膜透析 26次 312次 其他特殊病種 無(wú)相關(guān)限制 - - 審核與豁免機(jī)制
急性并發(fā)癥或病情惡化患者可申請(qǐng)臨時(shí)增加次數(shù)，需三級(jí)醫(yī)院出具證明并報(bào)醫(yī)保部門(mén)審批。
年度累計(jì)透析次數(shù)超過(guò)300次者，需提交腎功能復(fù)查報(bào)告及治療必要性說(shuō)明。
費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
基礎(chǔ)次數(shù)內(nèi)費(fèi)用按醫(yī)保比例報(bào)銷（職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保70%）。
超出部分由個(gè)人全額支付，可使用個(gè)人賬戶余額或現(xiàn)金。
三、配套措施與患者影響
費(fèi)用分擔(dān)調(diào)整
政策實(shí)施后，部分高頻次透析患者年自付費(fèi)用預(yù)計(jì)增加約4000元，但醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及耗材價(jià)格同步下調(diào)12%。替代治療支持
腎移植術(shù)后抗排異治療費(fèi)用報(bào)銷比例提升至90%，鼓勵(lì)符合條件的患者轉(zhuǎn)向長(zhǎng)期生存率更高的治療方式。監(jiān)測(cè)與反饋機(jī)制
醫(yī)保部門(mén)每月公示各醫(yī)療機(jī)構(gòu)透析次數(shù)達(dá)標(biāo)率，對(duì)違規(guī)操作機(jī)構(gòu)扣減醫(yī)保總額預(yù)算。
該政策通過(guò)量化管理強(qiáng)化醫(yī)療必要性審核，在控制成本的同時(shí)可能影響部分患者的治療連續(xù)性。建議患者與主治醫(yī)生共同制定個(gè)體化透析方案，并關(guān)注醫(yī)保部門(mén)發(fā)布的透析質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以保障權(quán)益。未來(lái)政策調(diào)整將結(jié)合臨床數(shù)據(jù)與基金運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)優(yōu)化。
