每年5月1日-5月31日和11月1日-11月30日
2025年內(nèi)蒙古巴彥淖爾門診特殊病種辦理需要參保人員向所在旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，提交相關(guān)材料并經(jīng)專家組鑒定審批通過后備案，即可享受門診特殊病種待遇。
一、辦理?xiàng)l件
參保資格：參加巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，且正常繳費(fèi)狀態(tài)。
疾病范圍：所患疾病必須符合門診特殊病種目錄范圍，包括終末期腎病、布魯氏桿菌病、兒童先天性心臟病、兒童白血病（急性淋巴細(xì)胞白血病、急性非淋巴細(xì)胞白血?。?、重型精神病、兒童苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂、肺結(jié)核（活動(dòng)性肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核）等。
診斷要求：需提供二級以上（含二級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近2年內(nèi)出具的住院病歷、檢查資料及診斷證明書。
二、辦理流程
申請時(shí)間：每年集中鑒定兩次，分別為5月1日-5月31日和11月1日-11月30日，非特殊原因不增加鑒定次數(shù)。
申請地點(diǎn)：向所在旗縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（醫(yī)保中心或醫(yī)保辦）提出申請。
審核流程：
- 提交申請材料
- 旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家組鑒定
- 報(bào)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案
- 通過后享受特殊病種門診費(fèi)用報(bào)銷待遇
辦理時(shí)限：自受理申請之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成鑒定審批工作。
三、所需材料
基本材料：
- 《巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民慢性病待遇申請表》
- 社會保障卡或居民健康卡復(fù)印件
- 身份證復(fù)印件
- 近期一寸彩色免冠照2張
醫(yī)療證明材料：
- 二級以上（含二級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近2年內(nèi)住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院病案室專用章或騎縫章）
- 診斷證明書原件
- 相關(guān)檢查資料復(fù)印件
四、特殊病種目錄及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
病種名稱 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 特殊規(guī)定 |
|---|---|---|---|
終末期腎病 | 80% | 月限額5000元 | 血液透析每周3次，腹膜透析每日4袋 |
布魯氏桿菌病 | 85% | 門診年累計(jì)800元 | 急性期和慢性期住院治療費(fèi)用 |
兒童先天性心臟病 | 80% | 15000元 | 0-14歲兒童，單純性和復(fù)雜性先心病 |
兒童白血病 | 80% | 8-15萬元 | 0-14歲兒童，按臨床路徑治療 |
重型精神病 | 80% | 按床日付費(fèi) | 精神分裂癥、雙向情感障礙等6種疾病 |
兒童苯丙酮尿癥 | 80% | 15000元 | 0-14歲兒童，含特殊食品和藥品 |
兒童尿道下裂 | 80% | 15000元 | 0-14歲兒童住院手術(shù)治療 |
肺結(jié)核 | 按限價(jià)報(bào)銷 | 活動(dòng)性3200元/年，耐藥1500元/月 | 活動(dòng)性肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核 |
五、就醫(yī)管理
定點(diǎn)就醫(yī)：通過鑒定的人員，選擇市內(nèi)慢性病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性病報(bào)銷的，可實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場直報(bào)。
異地就醫(yī)：在市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，其門診醫(yī)療費(fèi)均由參保人員先行墊付，年內(nèi)持相關(guān)材料及門診正規(guī)醫(yī)療發(fā)票到參保所在旗縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核報(bào)銷，一年辦理一次，逾期不予報(bào)銷。
用藥管理：慢性病用藥原則上一次藥量不得超過30天，特殊情況須向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后帶藥量可適當(dāng)延長。
證件攜帶：門診特殊病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，應(yīng)攜帶《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理手冊》。
六、報(bào)銷管理
報(bào)銷方式：
- 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算
- 市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)：由參保人員先行墊付，年后統(tǒng)一報(bào)銷
不予報(bào)銷情況：
- 醫(yī)藥費(fèi)用與所鑒定的特殊疾病無關(guān)的費(fèi)用
- 在參保所在地非慢性病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、市外非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用
- 住院期間所發(fā)生的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用
- 已進(jìn)入門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌報(bào)銷后個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用
待遇疊加：享受門診特殊病報(bào)銷政策的參保人可同時(shí)享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策，支付限額分別計(jì)算。
七、資格管理
資格終止：已鑒定為特殊病的參?；颊?，有下列情況之一的，終止其享受特殊病門診報(bào)銷資格：
- 對逾期未參加年度審驗(yàn)和患者本人死亡的
- 次年未參保的
- 經(jīng)鑒定后不屬于特殊病門診報(bào)銷范圍的
- 因弄虛作假取得特殊病資格的
- 違反特殊病管理規(guī)定的其他行為
重新鑒定：取得特殊病補(bǔ)償資格的參?；颊?，須每三年重新鑒定審批一次。參合者可在到期前三個(gè)月向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請重新審驗(yàn)。
2025年內(nèi)蒙古巴彥淖爾門診特殊病種辦理制度為符合條件的參保患者提供了重要的醫(yī)療保障，通過規(guī)范的申請流程、明確的病種目錄和合理的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，有效減輕了特殊疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性和針對性，參保人員應(yīng)按規(guī)定及時(shí)申請并享受相應(yīng)待遇。
