2025年1月1日起，溫州成為浙江省首個(gè)實(shí)現(xiàn)特殊病種跨省直接結(jié)算全覆蓋的試點(diǎn)城市，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥等12類(lèi)高發(fā)疾病。
這一政策的落地標(biāo)志著長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療保障一體化取得突破性進(jìn)展，溫州參?；颊咴谕馐《c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療特殊病種時(shí)，可憑醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，無(wú)需先行墊付再回參保地報(bào)銷(xiāo)，預(yù)計(jì)年均惠及超3.6萬(wàn)人次。
（一）政策背景與意義
- 國(guó)家醫(yī)保局2023年發(fā)布的《關(guān)于擴(kuò)大門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算范圍的通知》明確要求，2025年前所有統(tǒng)籌地區(qū)至少開(kāi)通5類(lèi)特殊病種跨省結(jié)算。溫州在此基礎(chǔ)上主動(dòng)擴(kuò)容至12類(lèi)，覆蓋醫(yī)?；鹬С稣急?5%以上的病種。
- 解決患者"墊資跑腿"痛點(diǎn)。此前跨省治療需自行墊付醫(yī)療費(fèi)，回溫后提交紙質(zhì)材料審核，平均報(bào)銷(xiāo)周期達(dá)28個(gè)工作日。新政策將結(jié)算時(shí)間壓縮至實(shí)時(shí)完成。
（二）具體實(shí)施內(nèi)容
覆蓋范圍
項(xiàng)目 溫州政策 國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求 病種數(shù)量 12類(lèi)（含兒童白血病、器官移植等） 5類(lèi)（基礎(chǔ)病種） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入數(shù)量 全國(guó)1.2萬(wàn)家三級(jí)醫(yī)院 省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院 支付比例 按溫州三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 參照參保地目錄 辦理流程
- 備案登記：通過(guò)"浙里辦"APP提交診斷證明、治療方案等材料
- 持碼就醫(yī)：在就診醫(yī)院醫(yī)保窗口出示醫(yī)保電子憑證
- 費(fèi)用明細(xì)：結(jié)算單明確顯示起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例及自付金額
（三）技術(shù)保障與風(fēng)險(xiǎn)控制
- 采用區(qū)塊鏈技術(shù)確保結(jié)算數(shù)據(jù)不可篡改，每日對(duì)賬誤差率控制在0.01%以?xún)?nèi)。
- 建立智能審核系統(tǒng)，對(duì)大額費(fèi)用、重復(fù)開(kāi)藥等異常情況實(shí)時(shí)預(yù)警，2024年試運(yùn)行期間攔截不合規(guī)結(jié)算217例。
隨著長(zhǎng)三角醫(yī)保一體化進(jìn)程加速，這項(xiàng)政策將逐步擴(kuò)展至門(mén)診慢病領(lǐng)域。溫州市醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，直接結(jié)算實(shí)施后患者人均減少墊資4.8萬(wàn)元，醫(yī)?；饘徍诵侍嵘?0%，為全國(guó)跨省就醫(yī)改革提供了可復(fù)制的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
